Contexte Cette revue systématique visait à évaluer l’innocuité et l’efficacité des options antirétrovirales pour la prophylaxie post-exposition PEP Reconnaissant les données limitées sur la sécurité et l’efficacité des médicaments antirétroviraux pour la PEP chez les enfants, cette revue a été étendue aux données sur l’utilisation des antirétroviraux La littérature PEP a été évaluée pour identifier les études rapportant des taux d’innocuité et d’achèvement pour les enfants ayant reçu une PEP, et cette information a été complétée par les données d’innocuité et d’efficacité pour les médicaments utilisés dans la thérapie antirétrovirale. La proportion de patients ayant subi un traitement antirétroviral. chaque résultat a été calculé et les données ont été regroupées en utilisant la méta-analyse à effets aléatoires. Résultats Trois études de cohortes prospectives ont rapporté les résultats des enfants traités par zidovudine ZDV plus lamivudine TC en tant que schéma PEP -drogue La proportion d’enfants complétant le cours complet de PEP était%% intervalle de confiance [IC],% %, Alors que la proportion arrêt en raison d’événements indésirables a été%% CI,% -% Un essai randomisé abacavir et la lamivudine ABC par rapport TC et ZDVTC dans le cadre d’une première ligne de traitement antirétroviral double ou triple; Cette étude a montré une meilleure efficacité dans les combinaisons ABC et aucune différence dans le délai avant le premier événement indésirable grave. Trois essais randomisés ont comparé lopinavir / ritonavir LPV / r à la NVP névirapine pour un traitement antirétroviral et ont montré un plus faible risque d’arrêt du traitement associé au LPV / r vs rapport de risque NVP, [% CI, -] mais pas de différence dans les événements indésirables liés au médicament La qualité globale de la preuve a été jugée très faible. Conclusions Cette analyse soutient ZDVTCLPV / r comme traitement médicamenteux préféré pour la PEP chez les enfants

prophylaxie postopératoire, tolérance, sécurité prophylaxie postopératoire PEP à la suite du virus de l’immunodéficience humaine L’exposition au VIH est une intervention importante pour prévenir l’infection par le VIH chez les nourrissons et les enfants exposés au VIH suite à une exposition accidentelle. ou prémastation , ou à la suite d’une agression sexuelle Prophylaxie postnatale dans le cadre du programme de prévention de la transmission mère-enfant La PTME est l’intervention prophylactique post-exposition la plus acceptée et largement utilisée chez les nourrissons et les jeunes enfants; Cependant, l’utilisation de la PEP dans d’autres scénarios est souvent oubliée ou retardée en raison des préoccupations liées à l’administration d’antirétroviraux chez un enfant non infecté par le VIH et du manque de médicaments dans la formulation adaptée à l’âge pour une utilisation immédiate. Pour les adultes, les recommandations récentes pour le PEP anti-VIH recommandent le ténofovir associé à la lamivudine TC ou à l’emtricitabine FTC comme traitement antiépileptique, avec l’ajout d’un inhibiteur de la protéase PI ou d’un inhibiteur de l’intégrase comme troisième médicament. Cependant, l’absence de médicaments pédiatriques adaptés à l’âge peut limiter l’utilisation des médicaments antirétroviraux chez les enfants. Dans les pays à ressources limitées, l’alignement des médicaments antirétroviraux utilisés pour la PPE avec ceux utilisés pour la prophylaxie postnatale ou la thérapie antirétrovirale pourrait être utile. assurer la disponibilité et l’approvisionnement fiable pour cette interventionPour établir l’Organisation Mondiale de la Santé OMS Reconnaissant les données limitées sur l’innocuité et l’efficacité des médicaments antirétroviraux pour la PEP chez les enfants, cette analyse a été élargie pour inclure un examen de l’innocuité et de l’efficacité des traitements antirétroviraux chez les enfants. de données sur l’utilisation de médicaments antirétroviraux pour le traitement des nourrissons et des enfants vivant avec le VIH

Méthodes

Dans la première revue, la littérature PEP a été évaluée pour identifier les études signalant les taux d’innocuité et d’achèvement pour les enfants ayant reçu la PPE. Dans la deuxième revue, les données sur l’innocuité et l’efficacité des médicaments utilisés Dans le cadre des deux examens, des études ont été nécessaires pour déclarer les résultats associés à des schémas thérapeutiques spécifiques chez les enfants âgés de ≤ ans; cet âge a été choisi comme enfants âgés de & gt; les années peuvent recevoir les mêmes antirétroviraux que les adultesPour la première revue, nous avons extrait les données de toutes les études prospectives rapportant les résultats chez les enfants identifiés dans le cadre d’un examen global des résultats de la PEP dans toutes les populations. Cette étude incluait toute étude randomisée et non randomisée les taux de PEP, quel que soit le type d’exposition, l’âge ou l’emplacement géographique, et sans restrictions linguistiques, à condition que & gt; les patients ont reçu PEP; Pour la deuxième revue, nous avons systématiquement évalué les données d’efficacité et d’innocuité des médicaments provenant d’essais randomisés comparant différents squelettes d’inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) ou des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse de première intention (NNRTI et IP). dans le cadre de ART pour les enfants & lt; ans et & gt; ans Cette révision, menée à l’origine pour informer les directives consolidées de l’OMS sur les antirétroviraux, a été mise à jour pour informer les lignes directrices PEP; Des descriptions détaillées des stratégies de recherche et des bases de données examinées ont été décrites précédemment Pour les deux revues, la sélection des études et les extractions de données ont été effectuées en double, suivant les critères de déclaration PRISMA. les évidences pour les résultats des arrêts de traitement dus aux événements indésirables ont été évaluées en utilisant le cadre GRADE Évaluation des évaluations, développement et évaluation Estimations ponctuelles et intervalles de confiance en% Les IC ont été calculés pour la proportion de patients subissant chaque résultat. il a été constaté par la suite qu’ils n’étaient pas nécessaires parce qu’ils étaient déjà infectés par le VIH ou parce que la source était infectée par le VIH étaient exclus du dénominateur pour évaluer les taux d’achèvement de la PPE. analyse Toutes les analyses étaient réalisée en utilisant la version du logiciel Stata

RÉSULTATS

Pour la revue systématique des études PEP, des études de cohortes prospectives ont été identifiées à partir d’un total d’études examinées. Ces études ont rapporté les résultats de la zidovudine ZDV plus TC en tant que schéma de PEP après une piqûre de masse en Afrique du Sud. et le Canada et l’agression sexuelle au Malawi Dans ces études, la proportion d’enfants ayant achevé le cycle complet de PEP était de% IC,% -%, tandis que la proportion de PEP en raison d’événements indésirables était de%% CI,% -% La qualité globale de la preuve a été jugée très faible. Pour l’examen des études de traitement évaluant l’efficacité et l’innocuité de différents squelettes NRTI, un essai randomisé a été identifié Cette étude a comparé abacavir ABC plus TC et ZDVTC dans un double ou triple traitement antirétroviral de première intention pour les enfants; cette étude a montré une meilleure efficacité dans les combinaisons ABC contenant P = changement de l’ARN VIH jusqu’à des semaines et n’a trouvé aucune différence dans le temps au premier log-rank d’événement indésirable grave P = · Cependant, la mort et l’arrêt du traitement en raison ABC réaction d’hypersensibilité ont été rapportés Pour le choix du troisième médicament chez les enfants âgés de & lt; années, les études ont comparé le lopinavir LPV / r à la NVP de la névirapine Ces essais randomisés ont montré un plus faible risque d’arrêt du traitement associé au rapport de risque LPV / r vs NVP, [% IC, -]; il n’y avait pas de différence dans le risque d’effets indésirables liés au médicament associés au risque relatif NVP [RR], [% IC, -] chez les enfants âgés de & gt; années, la seule étude randomisée qui a étudié l’efficacité et l’innocuité des régimes de première intention à base d’IP vs INNTI n’a montré aucune différence d’efficacité et d’innocuité entre les bras. De plus, le nombre de sujets inclus et le nombre d’événements observés dans les deux revues étaient très faibles. Pour cette raison et l’incertitude résultant d’une importante indirectivité et imprécision, la qualité globale des preuves a été évalué comme faible à très faible

DISCUSSION

Ces lignes directrices sont basées sur une approche de santé publique, dans le but d’harmoniser les régimes de PEP entre les groupes d’âge et d’aligner avec les recommandations pour l’ARTT pyélonéphrite. Il existe très peu de preuves dans la littérature pour guider les choix de médicaments pour la PPE, en particulier pour les enfants Toutes les études de PEP identifiées utilisaient ZDVTC en tant que schéma PEP-médicament; Les recommandations pédiatriques actuelles pour le traitement des enfants infectés par le VIH recommandent l’ABCTC comme traitement préférentiel pour les enfants âgés de – ans, principalement pour optimiser les INTI. le séquençage, car la supériorité d’ABC par rapport aux autres INTI n’a pas été démontrée dans un essai randomisé contrôlé récent Cet essai a également contribué à l’émergence de preuves suggérant que la réaction d’hypersensibilité associée à ABC est rare dans la population africaine ABCTC et ZDVTC sont également recommandés pour les enfants de moins d’un an en raison de l’effet protecteur joué par LPV / r dans la sélection des mutations de résistance ; Cependant, des taux plus élevés de réaction d’hypersensibilité ont été observés chez les enfants non-africains et le ZDV peut être préféré dans ces milieux. En raison de la transition lente aux régimes contenant ABC, du coût plus élevé et des risques de réaction d’hypersensibilité, le ZDVTC est actuellement le régime de base utilisé le plus souvent pour le traitement; par conséquent, l’alignement de la PPE avec les médicaments utilisés pour le TAR est jugé plus réalisable. cependant, si les préoccupations relatives à la toxicité osseuse qui limitent l’utilisation du TDF chez les enfants ne sont pas pertinentes dans le contexte de l’utilisation à court terme de la PPE, le TDF n’est pas considéré comme un médicament préféré en raison de l’absence de formulations pédiatriques TDF. fabricants génériques et non disponibles dans la plupart des pays Il n’y avait pas de données provenant de la littérature PEP pour éclairer le choix des données du troisième médicament sur l’efficacité provenant d’essais randomisés évaluant différents schémas thérapeutiques chez les enfants âgés de & lt; les années favorisent le LPV / r sur la NVP, sans différence significative dans le profil de sécurité Ce choix est soutenu par les résultats d’un essai randomisé récent qui n’a trouvé aucune différence significative d’efficacité et de tolérance comparant LPV / r et TC dans la prophylaxie postnatale. et LPV / r semble être préféré par les agents de santé Le sirop LPV / r a une appétence médiocre et nécessite une chaîne du froid jusqu’à la distribution, mais cela devrait s’améliorer avec la disponibilité de nouvelles formulations solides qui peuvent être saupoudrées sur les aliments. avec les recommandations actuelles de prophylaxie postnatale qui favorisent la NVP surmonterait le défi d’assurer les exigences de la chaîne du froid et la disponibilité de LPV / r dans la formulation existante au point d’utilisation, l’expérience avec NVP chez les jeunes enfants au-delà de la première année est assez limitée Là où LPV / r n’est pas une option faisable, NVP est une alternative sûre dans les premières années de la vie, mais est découragée chez les enfants plus âgés en raison de préoccupations de réactions d’hypersensibilité sévères chez les individus non infectés par le VIH LPV / r était également considéré comme une option viable pour les enfants âgés de & gt; Alignement avec les recommandations PEP pour les jeunes enfants et les adultes, pour qui l’IP boosté par le ritonavir est le troisième médicament préféré pour construire un régime PEP, est Bien qu’il existe de bonnes raisons d’utiliser d’autres médicaments tels que l’atazanavir boosté par le ritonavir, le darunavir boosté par le ritonavir ou le raltégravir, aucune preuve comparative n’est actuellement disponible chez les enfants, et l’absence ou la limitation Chez les adultes, une combinaison contenant du TDF, du FTC et du Raltégravir RAL est un schéma de PEP bien toléré avec moins d’effets secondaires que les schémas contenant des IP, comme indiqué dans les études observationnelles PEP chez les adultes FTC est actuellement Food and Drug Administration approuvé chez les enfants de la naissance TDF et RAL Le raltégravir apporte les avantages supplémentaires de son activité inhibitrice de l’intégrase dans la prévention de l’intégration du matériel génétique du VIH au génome de l’hôte dans un scénario post-exposition. Les formulations pédiatriques d’antirétroviraux plus récents, plus tolérables et plus puissants En conclusion, cette analyse systématique soutient l’utilisation de ZDVTCLPV / r comme schéma thérapeutique préféré pour la PEP anti-VIH. Ces médicaments doivent être administrés selon le schéma posologique de la fourchette de poids de l’OMS, sauf en cas d’urgence, lorsque le dosage selon l’âge peut être utilisé si le poids n’est pas disponible

Figure Vue largeDownload slidePréparation en fonction de la tranche d’âge et de la dose pour les antirétroviraux préférés ARV à utiliser pour la prophylaxie post-exposition, approuvé par le groupe de travail sur les ARV pédiatriques de l’Organisation mondiale de la Santé Abréviations: TC, lamivudine; LPV / r, lopinavir / ritonavir; NR, non recommandé; ZDV, zidovudineFigure Agrandir l’imageDose de dosage de poids et d’âge pour les antirétroviraux préférés ARV à utiliser pour la prophylaxie post-exposition, approuvé par le groupe de travail sur les ARV pédiatriques de l’Organisation mondiale de la Santé Abréviations: TC, lamivudine; LPV / r, lopinavir / ritonavir; NR, non recommandé; ZDV, zidovudine

Remarques

Remerciements Nous remercions également Cadi Irvine, Rachel Beanland, Atieno Ojoo, Diana Clarke, Mark Mirochnick, et les membres du groupe de travail sur les ARV pédiatriques de l’OMS. Soutien financier Ce travail a été en partie financé par le projet de loi. Melinda Gates FoundationSupplément parrainage Cet article apparaît dans le supplément « Prophylaxie Postexposure VIH », parrainé par le WHOPotential conflits d’intérêts KD et L BM a reçu un soutien de voyage de l’OMS pour assister à la réunion directives post prophylaxie OMS Tous les auteurs: aucun conflit rapportéTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués