Des lignes directrices fondées sur des données probantes pour la prise en charge des personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine VIH ont été préparées par un groupe d’experts de l’Association pour la médecine du VIH de l’Infectious Diseases Society of America. Qui soignent les patients infectés par le VIH ou les patients susceptibles d’être infectés par le VIH? Depuis, de nouveaux antirétroviraux sont disponibles et le pronostic des personnes infectées par le VIH continue de s’améliorer. Cependant, avec moins de complications et une survie accrue, le VIH Certaines de ces affections peuvent être liées à l’infection par le VIH elle-même et à son traitement. Les personnes infectées par le VIH doivent être gérées et surveillées pour tous les problèmes de santé liés à l’âge et au sexe http://vardenafilonline.org. informations basées sur les publications de la période – a été incorporé d dans ce document

Sommaire des changements

Ces directives mises à jour remplacent celles publiées dans Les modifications générales suivantes ont été apportées au document depuis la publication précédente: Les modifications de format ont été incorporées pour aider les lecteurs à identifier facilement les recommandations. Chaque section commence par une question spécifique et est suivie de recommandations numérotées. un bref résumé fondé sur des données probantes a été ajouté. De nombreuses autres directives relatives au VIH ont été mises à jour, de même que nos recommandations fondées sur d’autres directives révisées. Les modifications et / ou les ajouts est une liste élargie de tests diagnostiques de VIH Tous les patients infectés par le VIH doivent subir un test de résistance génotypique au départ, que la thérapie antirétrovirale soit initiée ou non. bardeaux devraient recevoir postexposition pro phylaxie avec immunoglobuline VZV VariZIG dès que possible après exposition à une personne atteinte de la varicelle ou du zona A-IIIVaricella primovaccination peut être envisagée chez les personnes séronégatives pour le VZV infectées par le VIH et âgées de> & gt; années avec le nombre de cellules CD & gt; A% B-IIPersonnes atteintes de syphilis, un examen du LCR cérébral doit être réalisé chez les personnes présentant des signes ou des symptômes neurologiques ou oculaires, une syphilis tertiaire active et un traitement de la syphilis. échec L’examen du LCR est également recommandé chez les personnes infectées par le VIH et dont la syphilis est tardive. A-IIHLA-B * avant le début du traitement par l’abacavir, réduire le risque de réaction d’hypersensibilité. L’analyse d’urine et la clairance de la créatinine calculée doivent être envisagées, en particulier chez les patients noirs, en raison d’un risque accru de néphropathie associée au VIH. La clairance de la créatinine B-II et la clairance de la créatinine calculée doivent également être prises en compte. être effectué avant de commencer le traitement avec des médicaments tels que le ténofovir ou l’indinavir, qui ont le potentiel de nephrotoxi Avant le début du traitement par un antirétroviral antagoniste du RCC A-IIPour les femmes âgées de plusieurs années, les prestataires de soins doivent évaluer périodiquement le risque de cancer du sein et informer le patient des avantages et des risques potentiels du dépistage. Mammographie L’utilisation systématique d’un traitement hormonal substitutif a été associée à un risque légèrement accru de cancer du sein, de maladie cardiovasculaire et de maladie thromboembolique et n’est actuellement pas recommandée. Cependant, une hormonothérapie substitutive peut être envisagée chez les femmes présentant des symptômes graves de ménopause. , symptômes vasomoteurs ou sécheresse vaginale, mais ne devraient généralement être utilisés que pendant une période limitée et aux doses efficaces les plus faibles. B-II Il faudrait mettre l’accent sur l’importance de l’observance plutôt que de se concentrer uniquement sur l’observance des médicaments.

introduction

Il a été & gt; Depuis l’introduction du traitement antirétroviral puissant, il y a eu des changements spectaculaires dans la prise en charge de l’infection par le VIH. Il y a également eu une diminution significative de la morbidité et de la mortalité chez les personnes infectées par le VIH. Un groupe de travail de chercheurs cliniques a été choisi par l’Association de Médecine du VIH HIVMA de la Société des Maladies Infectieuses d’Amérique IDSA pour développer des lignes directrices concernant les soins primaires des personnes infectées par le VIH L’objectif de ces lignes directrices En raison de l’amélioration de la survie des personnes vivant avec le VIH, il est impératif qu’en plus du dépistage des maladies liées à l’infection par le VIH et de sa prise en charge, toutes ces personnes reçoivent autres interventions préventives recommandées en matière de santé Ces lignes directrices traitent des sujets suivants: transmission de l’infection par le VIH; Diagnostic du VIH; le dépistage des risques; la gestion, avec des sections spéciales concernant les femmes et les enfants; Nous n’avons pas l’intention de reproduire les lignes directrices approuvées par le US Public Health Service des États-Unis, le ministère de la Santé et des Services sociaux, les CDC, IDSA ou d’autres organismes accrédités. à ces lignes directrices, le cas échéant, afin que ce document puisse également servir de «guide des lignes directrices». Les questions cliniques suivantes sont abordées:

Diapositives de diverses sources concernant les aspects des soins du virus de l’immunodéficience humaine Personnes infectées par le VIH Voir la grande diapositiveTélécharger les lignes directrices de diverses sources concernant les aspects des soins aux personnes infectées par le VIHVIH Quel est le meilleur moyen de diagnostiquer l’infection au VIH Quelles sont les mesures et les interventions appropriées pour les patients infectés par le VIH? Quelles sont les premières évaluations et les tests de laboratoire à effectuer pour les patients infectés par le VIHV Comment le VIH est-il étagéV Quelle est l’évaluation du calendrier des soins pour les patients infectés par le VIH? Quelles sont les considérations particulières concernant la transmission de la mère à l’enfant et les enfants? Quelles sont les complications métaboliques à long terme associées au traitement antirétroviral? Comment optimiser l’adhésion des patients aux soins du VIH?

Modes de transmission du VIH

Les modes de transmission du VIH-contact sexuel, l’exposition à du sang infecté par le partage de matériel d’injection ou la réception de produits sanguins contaminés, et la transmission périnatale ont été précisés au début de l’épidémie de sida aux États-Unis. fréquence des comportements à risque chez les personnes déclarées séropositives / sidéennes Ces données, qui incluent des informations sur les personnes infectées par le VIH et séropositives, étaient disponibles auprès des États américains pour les personnes ayant reçu un diagnostic de VIH / SIDA en In, de sexe masculin à masculin. le sexe masculin était le facteur de risque le plus fréquemment signalé chez les hommes et les adolescents, représentant le% des cas de VIH / sida signalés chez les hommes. Le deuxième facteur de risque le plus souvent signalé chez les hommes était le contact hétérosexuel à risque élevé, représentant cas, suivi de l’utilisation de drogues injectables% des cas Un pourcentage supplémentaire de cas ont été diagnostiqués chez des hommes ayant déclaré avoir eu des contacts sexuels entre hommes et des injections. Vingt-six pour cent des cas de VIH / sida déclarés chez les adultes et les adolescents chez les femmes Les contacts hétérosexuels à risque élevé représentaient% des cas chez les femmes, et l’utilisation de drogues injectables représentait% des cas L’épidémie continue Affectation disproportionnée des minorités raciales et ethniques Aux États-Unis,% des cas de VIH / sida concernaient des personnes noires et% des Hispaniques. Chez les hommes, ces pourcentages étaient respectivement de% et%, et chez les femmes, de% et %, respectivement Les études ont produit des estimations de la probabilité de transmission du VIH par diverses voies chez les adultes et les adolescents. Les probabilités de transmission par acte varieraient considérablement, selon des facteurs tels que le taux plasmatique d’ARN du VIH dans le de maladies sexuellement transmissibles MTS définies comme la chlamydia, la gonorrhée, l’infection par le virus de l’herpès simplex, l’infection par le papillomavirus humain et / ou la syphilis dans le cas index ou le partenaire, et la quantité de blo Cependant, la probabilité globale d’infection par transfusion de sang ou de produits sanguins contaminés a été estimée à, par transmission périnatale de la mère à l’enfant en l’absence de traitement antirétroviral, a été estimée, par le partage de seringues. On estime que le risque d’infection par des rapports sexuels anaux réceptifs entre hommes a été estimé entre et dans, par des rapports vaginaux de sexe masculin à féminin. La prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant a été très fructueuse au cours de la dernière décennie. L’étude ACTG , publié en , a rapidement changé la pratique dans les milieux disposant de ressources suffisantes Au cours de la décennie suivante, la disponibilité des médicaments antirétroviraux et l’accès à un traitement efficace pour les femmes enceintes femmes ont augmenté, le pourcentage d’enfants nés de mères infectées par le VIH qui ont été infectées par le VIH périnatalement diminué considérablement aux États-Unis et en Europe, de% à <%> En plus de la prophylaxie périnatale spécifique, l’allaitement au sein et l’utilisation sélective de la césarienne ont fait de la transmission périnatale un événement rare dans les pays développés Etant donné que le CDC estime que les femmes séropositives accouchent chaque année aux Etats-Unis, les cliniciens doivent rester vigilants traitement des femmes enceintes infectées par le VIH pour que ce succès se poursuive

Directives de pratique

Les directives de pratique sont des énoncés systématiquement élaborés pour aider les praticiens et les patients à prendre des décisions sur les soins de santé appropriés pour des circonstances cliniques précises. et documentation « [, p]

Méthodes

Composition du panneau

Un panel d’experts composé de spécialistes en médecine interne, en pédiatrie, en infectiologie, en obstétrique et en gynécologie a préparé ces lignes directrices.

Revue et analyse de la littérature

Pour la mise à jour, le groupe d’experts a terminé une revue et une analyse de la littérature sur la gestion des personnes séropositives publiée depuis et a examiné les publications plus anciennes. Les recherches informatisées de PubMed pour les articles de janvier à décembre ont été réalisées. dans la préparation finale du manuscrit Seule la littérature en langue anglaise a été examinée

Présentation du processus

En évaluant les preuves concernant la prise en charge des personnes infectées par le VIH, le Panel a suivi un processus utilisé dans l’élaboration d’autres lignes directrices de l’IDSA. Le processus incluait une pondération systématique de la qualité des preuves et du niveau de recommandation.

Vue de la table largeTélécharger la diapositiveDéfinition de la qualité des données probantes et de la force de la table de recommandation Afficher la grande diapositive de téléchargementDéfinition de la qualité de la preuve et force de la recommandation

Le développement du consensus sur la base de la preuve

Le Groupe s’est réuni à plusieurs reprises par téléconférence et a travaillé par courrier électronique pour compléter le travail de ces lignes directrices. Le but des téléconférences était de discuter des questions à aborder, de rédiger des travaux et de discuter des recommandations. Tous les membres du groupe ont participé la préparation et l’examen de l’ébauche des lignes directrices Les commentaires des pairs examinateurs externes ont été obtenus Ces lignes directrices ont été examinées et approuvées par le CDC et le Comité des normes et pratiques de l’IDSA SPGC et les conseils de l’HIVMA et de l’IDSA

Lignes directrices et conflits d’intérêts

Tous les membres du groupe d’experts se sont conformés à la politique de l’IDSA sur les conflits d’intérêts, qui exige la divulgation de tout intérêt financier ou autre pouvant constituer un conflit réel, potentiel ou apparent. Les membres du groupe d’experts ont été confrontés au conflit de l’IDSA Des informations ont été demandées concernant l’emploi, les consultants, l’actionnariat, les honoraires, le financement de la recherche, les témoignages d’experts et la participation aux comités consultatifs d’entreprises. les décisions au cas par cas sur la question de savoir si le rôle d’un individu devrait être limité à la suite d’un conflit Aucun conflit limitatif n’a été identifié

Dates de révision

À intervalles annuels, le président du comité d’experts, le conseiller de liaison du SPGC et le président du SPGC détermineront la nécessité de réviser les lignes directrices sur la base d’un examen de la littérature actuelle. changements Si nécessaire, le Panel recommandera la révision des directives au SPGC et soumettra la révision aux conseils d’administration de l’HIVMA et de l’IDSA pour examen et approbation

Recommandation pour la prise en charge des personnes infectées par le VIH

I Quelle est la meilleure façon de diagnostiquer l’infection par le VIH?

Recommandation

L’infection par le VIH de type VIH doit être diagnostiquée par un test rapide du VIH ou par un test ELISA conventionnel par immunoabsorbant lié à une enzyme et confirmé par Western blot ou par immunofluorescence indirecte A-I

Récapitulatif des preuves

ood test rapide en raison de la possibilité d’une fréquence plus élevée de résultats faussement positifs avec le test rapide oral Les échantillons réactifs sur les tests de dépistage sont considérés comme «préliminairement positifs» et doivent être confirmés par Western blot ou immunofluorescence indirecte, même si un test de dépistage conventionnel subséquent n’est pas réactif Si les résultats des tests de confirmation sont négatifs ou indéterminés, des tests de suivi doivent être effectués sur un échantillon sanguin prélevé plusieurs semaines après le résultat initial du test réactif de VIH. des résultats préliminaires positifs des tests de dépistage Par exemple, un médecin peut choisir de suspendre la prophylaxie antirétrovirale après exposition d’une personne qui est exposée au VIH mais qui a un résultat positif au test de dépistage de l’infection à VIH, suggérant avec les résultats positifs préliminaires du test VIH devraient recevoir une prophylaxie antirétrovirale alors Les personnes déclarant des comportements à risque associés à l’infection par le VIH, celles qui présentent des symptômes ou des signes évocateurs d’une infection par le VIH et celles qui sont atteintes de tuberculose ou qui cherchent un traitement contre les MST devraient être avisées à tester Le CDC recommande que toutes les personnes âgées – ans dans les établissements de santé soient testées pour l’infection VIH Le CDC sponsorise un site web http://www.hivtestorg/ qui fournit les emplacements de tous les sites de dépistage du VIH dans le pays et spécifie si les tests Les personnes ayant des comportements à haut risque connus doivent être testées au moins une fois par an. Toutes les femmes doivent subir un test de dépistage de l’infection à VIH pendant chaque grossesse en raison de la disponibilité d’un traitement pour le VIH. réduire la probabilité de transmission de la mère à l’enfant et maintenir la santé du test de dépistage du VIH chez la mère au cours du troisième trimestre est recommandé pour les femmes qui sont exposées au risque d’infection par le VIH, même si elles ont des résultats négatifs au cours de la grossesse. Le VIH devrait être administré rapidement aux femmes dont le statut sérologique est inconnu ou non documenté. En raison du transfert passif des anticorps maternels, les nourrissons ont besoin de tests diagnostiques virologiques, tels que les tests de réaction en chaîne de l’ADN du VIH ou de PCR, pour le diagnostic de l’infection par le VIH. Les personnes potentiellement exposées au VIH suite à une exposition professionnelle doivent suivre les directives du Service américain de santé publique pour la gestion de l’exposition professionnelle au VHB, au VHC et au VIH et les recommandations pour la prophylaxie post-exposition VHB, hépatite B virus; VHC, virus de l’hépatite C L’infection par le VIH de type VIH, un virus qui partage ~% de ses séquences génétiques avec le VIH, a été documentée dans & lt; Personnes vivant aux États-Unis CDC, données non publiées La plupart de ces personnes sont immigrées ou sont épidémiologiquement liées à l’Afrique de l’Ouest, où l’infection par le VIH est fréquente chez les personnes d’origine ouest-africaine présentant des conditions cliniques évocatrices d’infection par le VIH. mais ont des résultats sérologiques atypiques, impliquant généralement la présence de bandes virales mais l’absence de gp, gp et gp d’enveloppe sur Western blot Le test rapide Multispot est approuvé par la FDA pour différencier l’infection par le VIH du VIH, mais sans tests sérologiques Les fournisseurs de soins de santé devraient consulter les services de santé de leur état pour obtenir de l’aide dans le diagnostic de tels cas. Les personnes séronégatives pour le VIH devraient être conseillées sur le risque de contracter l’infection par le VIH. chez les personnes récemment infectées, une activité à haut risque au cours des derniers mois devrait entraîner des tests sérologiques répétés à, Les symptômes et les signes du syndrome rétroviral aigu fièvre, malaise, pharyngite, méningite aseptique, lymphadénopathie ou éruption cutanée chez une personne signalant un comportement à haut risque récent devraient déclencher un test d’ARN VIH plasmatique en plus du test de dépistage des anticorps anti-VIH. les tests de charge ne sont pas approuvés par la FDA pour le diagnostic du VIH et, s’ils sont effectués, nécessitent une confirmation par sérologie ultérieure pour documenter la séroconversion Récemment, un test qualitatif VIH-ARN Aptima HIV-Qualitative Assay; GenProbe a été approuvé pour le diagnostic de l’infection par le VIH; un résultat positif à ce test peut être considéré comme confirmatif. Les personnes infectées par le VIH devraient être conseillées sur la nature de leur infection et le risque de transmission du VIH à d’autres, en plus d’être orientées vers des services de soutien et de traitement médical. les tests peuvent être trouvés dans les lignes directrices de conseil et de test de la CDC

II Quelles mesures de dépistage des risques sont appropriées pour les patients infectés par le VIH

Recommandations

Le comportement persistant à risque élevé a des répercussions sur la santé du patient ainsi que sur le risque de transmission du VIH à d’autres personnes. Chaque visite d’une personne infectée par le VIH à un fournisseur de soins de santé devrait donc comprendre un dépistage des comportements à risque. -II Les patients devraient également être interrogés sur les symptômes liés aux MST à chaque visite AI

Récapitulatif des preuves

Le dépistage des comportements à risque peut être accompli au moyen d’une brève série de questions administrées par questionnaire dans la salle d’attente des patients par le fournisseur de soins de santé ou par d’autres membres du personnel de la santé. Un exemple d’un tel questionnaire est inclus dans l’intégration de la prévention du VIH dans les soins médicaux des personnes vivant avec le VIH: recommandations du CDC, l’administration des ressources et services de santé, les National Institutes of Health et l’Association de médecine du VIH de l’Infectious Diseases of Tableau américain La présence de MST indique un comportement récent à haut risque, malgré ce que le patient peut rapporter. Les MST constituent un problème de santé pour le patient et augmentent le risque de transmission du VIH aux autres et, dans le cas des femmes enceintes, au nourrisson. Les recommandations du CDC, de l’Administration des ressources et services de santé, des National Institutes of Health et de l’Association de médecine du VIH de l’IDSA

Vue de la table grandDownload slideExemples de stratégies de dépistage pour susciter le risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine par le VIH ViewTable slideDétails de stratégies de dépistage pour identifier le risque de transmission du VIH par le virus de l’immunodéficience humaine

Tableau Voir largeDownload slideExamples des stratégies de dépistage pour détecter Asymptomatique sexuellement transmissibles ou du sang-Borne InfectionsTable Voir largeDownload slideExamples des stratégies de dépistage pour détecter asymptomatique sexuellement transmissibles ou les infections à diffusion hématogène

Intervention comportementale

Recommandations

Des messages généraux sur la réduction des risques devraient être fournis lors de toutes les rencontres de soins de santé, quels que soient les comportements à risque signalés par le patient ou les risques perçus par le fournisseur de soins de santé. ou par du matériel éducatif, p. ex. dépliants, affiches et vidéos dans le milieu de soins A-III Les messages sur mesure sont essentiels pour les patients qui déclarent un comportement à risque élevé persistant ou qui présentent des symptômes ou des signes de MTS. bref conseil; en général, les personnes présentant un comportement à risque devraient également être orientées vers des programmes capables d’offrir des programmes d’intervention plus étendus. A-I

Récapitulatif des preuves

Plus de détails concernant l’intervention comportementale dans le cadre de soins de santé, y compris les critères pour les renvois et des informations sur la façon de faire référence, peuvent être trouvés dans les directives de prévention du VIH

III Quelle évaluation initiale et quels tests de laboratoire devraient être effectués chez les patients infectés par le VIH?

Recommandations

Des antécédents médicaux complets et passés, un examen physique, des antécédents médicaux / familiaux et un examen des systèmes, y compris des renseignements sur le VIH, devraient être obtenus pour tous les patients au début des soins. Les dispensateurs A-III devraient évaluer la présence de dépression. violence domestique au moyen de questions directes ou d’outils de dépistage validés B-III

Récapitulatif des preuves

Histoire et examen physique

est devenu plus important parce que les patients infectés par le VIH vivent plus longtemps et présentent un risque accru d’affections liées à l’âge et au sexe en plus des complications liées au traitement. Les patients doivent être interrogés sur les antécédents familiaux d’affections pouvant les prédisposer à des malignités, maladies neurologiques et l’athérosclérose, par exemple l’hypertension, le diabète sucré, l’hyperlipidémie et l’existence d’antécédents d’infarctus du myocarde chez un parent au premier degré avant l’âge des années chez les hommes apparentés et avant l’âge des années chez les femmes apparentées. Les symptômes devraient être compréhensifs, notamment: fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, maux de tête, changements visuels, muguet ou ulcération buccale, difficultés de déglutition, symptômes respiratoires, diarrhée, éruptions ou lésions cutanées et changements dans la fonction neurologique. ou état mental Les patients devraient être interrogés sur la façon dont leur poids actuel se compare à bas eline, avec une évaluation diététique Pour les femmes, une histoire menstruelle devrait être obtenue Au cours de l’histoire complète, le prestataire peut commencer à évaluer le niveau de conscience du patient sur l’infection et le traitement du VIH, évaluer ses besoins éducatifs, La dépression est fréquente chez les patients infectés par le VIH, et l’examen des systèmes devrait inclure des questions portant sur les changements d’humeur, la libido, les habitudes de sommeil, l’appétit, la concentration et la mémoire. une partie de l’évaluation initiale et périodiquement par la suite, les prestataires devraient évaluer la présence de dépression et de violence domestique par des questions directes ou des outils de dépistage validés. Les femmes infectées par le VIH ont des taux élevés de violence sexuelle et physique et de violence sexuelle pendant l’enfance. La dépression chez les personnes infectées par le VIH est deux fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes prédominant dans le contexte de la violence ou de la victimisationExamen physique Un examen physique complet doit être effectué lors de la première rencontre. Des signes vitaux doivent être obtenus Des mesures anormales doivent être suivies Une attention particulière doit être accordée à l’examen cutané, à la recherche de dermatite séborrhéique, Kaposi le sarcome, la folliculite, les infections fongiques, le psoriasis et le prurigo nodularis La taille et le poids de tous les patients doivent être mesurés, et pour les enfants âgés de moins de 16 ans. ans, la circonférence crânienne doit être mesurée et tracée par rapport aux courbes de croissance standard. L’habitus global doit être évalué, en particulier chez les patients recevant un traitement antirétroviral pouvant présenter une lipodystrophie médicamenteuse, avec accumulation de graisse, par exemple, augmentation du coussinet dorsocervical, gynécomastie ou protubérance abdominale de la graisse viscérale et / ou de la lipoatrophie, p. ex., perte de graisse sous-cutanée dans le visage, les extrémités ou les fesses. Un examen ophtalmologique doit être effectué par un ophtalmologiste chez des patients atteints de VIH avancé. Les patients présentant une maladie avancée ou des symptômes oculaires doivent être référés à un ophtalmologiste pour un examen dilaté afin de rechercher des signes de cytomégalovirus. CMV rétinite et autres manifestations oculaires de l’infection par le VIH Les nourrissons et jeunes enfants infectés par le VIH doivent généralement être référés à un ophtalmologiste. la difficulté d’effectuer une funduscopie adéquate chez les patients de ce groupe d’âge L’oropharynx doit être soigneusement examiné pour détecter la candidose, la leucoplasie buccale chevelue, le sarcome de Kaposi muqueux, l’ulcération aphteuse et la parodontopathie. Une lymphadénopathie généralisée persistante est fréquente chez les patients infectés par le VIH, elle n’est pas corrélée avec le pronostic ou la progression de la maladie. Un examen cardiopulmonaire complet doit être réalisé, y compris un examen de signes de maladie vasculaire périphérique. Une lymphadénopathie localisée ou une hépatomégalie ou une splénomégalie peuvent être un signe d’infection ou de malignité. pour effectuer un examen anogénital soigneux pour le cancer rectal, le cancer de la prostate chez les hommes et les MST, y compris les condylomes et l’herpès simplex L’examen des femmes infectées par le VIH doit inclure une palpation soigneuse des seins et un examen pelvien. de la vulve et du périnée pour la recherche d’ulcères génitaux, de verrues ou d’autres lésions L’examen du spéculum est utilisé pour évaluer la présence de pertes vaginales anormales ou de lésions vaginales ou cervicales. Les examens bimanuel et rectovaginal évaluent la sensibilité cervicale, utérine, annexielle et rectale. ou masses L’examen neurologique devrait inclure une évaluation générale de la fonction cognitive, ainsi que des tests moteurs et sensoriels. L’évaluation développementale est importante chez les nourrissons et les enfants. Les patients chez lesquels un dysfonctionnement cognitif est suspecté peuvent bénéficier de tests neuropsychologiques formels

Évaluation de laboratoire de base

Un certain nombre d’études de laboratoire initiales sont indiquées pour les patients présentant un tableau d’infection par le VIH. Les tests sont utilisés pour déterminer l’état de la maladie VIH, évaluer la fonction des organes de base et le dépistage des co-infections et des comorbidités

Tableau View largeTélécharger la diapositive Études de laboratoire recommandées pour les patients présentant un virus de l’immunodéficience humaine VIH InfectionTable View largeTélécharger DiapositiveDétentes études de laboratoire pour les patients présentant une infection par le VIH du virus de l’immunodéficience humaine

Tests de la maladie du VIH

Tests sérologiques pour le VIH

Recommandation

Les patients qui n’ont pas documenté leur statut sérologique VIH ou qui ont été testés anonymement devraient subir un test sérologique VIH au début des soins A-III

Récapitulatif des preuves

Les tests sérologiques sont particulièrement importants chez les patients asymptomatiques ayant une numération normale des CD et une charge virale indétectable ou très faible. De plus, les patients peuvent présenter des informations erronées sur les résultats des tests antérieurs ou se livrer à d’autres services subventionnés pouvant être disponible pour les personnes infectées par le VIH Bien que le test sérologique VIH ELISA ou le test rapide du VIH avec Western blot de confirmation soit extrêmement précis et précis, des tests ELISA faussement positifs ou rapides peuvent rarement se produire. Cependant, le Western blot donnera des résultats négatifs. et les tests rapides peuvent donner des résultats faussement positifs pour les patients qui ont des maladies auto-immunes ou qui sont enceintes

Lymphocytes et pourcentages de lymphocytes T CD et CD

Recommandations

Il est important que le prestataire et le patient soient conscients de la variation importante du nombre de cellules CD, en particulier pendant la maladie aiguë. Certains experts recommandent d’obtenir des mesures de base avant de prendre des décisions pour initier la thérapie. C-III La mesure du nombre de cellules CD et le rapport des cellules CD aux cellules CD ne doivent pas être utilisés dans la prise de décision clinique B-III

Récapitulatif des preuves

Le nombre de cellules CD est utilisé pour établir la maladie VIH, pour aider à établir le risque de complications spécifiques liées au VIH, pour déterminer le besoin de prophylaxie contre les infections opportunistes, et pour déterminer le besoin et la réponse au traitement antirétroviral. Par conséquent, bien que le nombre absolu de cellules CD soit le nombre le plus souvent utilisé en pratique clinique, le pourcentage de cellules CD peut également être utilisé pour évaluer la fonction immunitaire. et est un peu moins variable que le nombre absolu de cellules CD totales et de cellules / mm correspond généralement aux pourcentages de cellules CD de% et de%, respectivement chez les enfants âgés de & lt; ans, le pourcentage de CD est préféré pour surveiller le statut immunitaire en raison de la plus grande variabilité du nombre absolu avec l’âge

Niveaux d’ARN du VIH plasmatique

Recommandation

Une charge virale quantitative de détermination de l’ARN du VIH doit être obtenue au début des soins A-I

Récapitulatif des preuves

Le test de charge virale sert à évaluer le pronostic, à déterminer le besoin de traitement antirétroviral, à définir un niveau de référence permettant de mesurer la réponse au traitement et à suivre la réponse au traitement. Plusieurs tests de charge VIH ont été approuvés par la FDA pour utilisation clinique: VIH RNA PCR Amplicor VIH-Monitor, version; Roche Laboratories; PCR en temps réel de l’ARN du VIH PCR RealTime HIV, Abbott Laboratories; Test Cobas AmpliPrep / Cobas Taqman HIV, Roche Diagnostics; test d’amplification de l’acide nucléique pour ARN VIH NucliSens, HIV-QT; bioMérieux; et un test de sonde d’acide nucléique à amplification unique test VERSANT HIV-RNA; Les seuils de Bayer pour la détection vont de – copies / mL pour les tests standard à – copies / mL pour les tests ultrasensibles. La charge VIH doit être mesurée lors de l’évaluation initiale du patient non traité. doit être conscient des changements dans le type de test utilisé et de la variabilité associée. La charge de VIH peut être transitoirement augmentée par les vaccinations et les maladies intercurrentes.

Tests de résistance au VIH

Recommandations

Étant donné que le virus pharmacorésistant peut être transmis d’une personne à une autre, tous les patients doivent être soumis à un test de génotypage du VIH dès l’initiation des soins. A-III Si le traitement est différé, répéter le test au moment de l’instauration du traitement antirétroviral. être envisagée en raison du risque de surinfection C-III Les résultats d’un test de résistance de base peuvent être utiles pour guider la thérapie, même si le traitement est différé pendant de nombreuses années. B-III Le test de résistance est également indiqué chez les patients guider la modification de la thérapie antirétrovirale A-II

Récapitulatif des preuves

Tous les patients doivent subir un test de résistance aux médicaments au moment de l’instauration du traitement, que la thérapie antirétrovirale soit amorcée Ce test est devenu particulièrement important chez les patients nouvellement infectés, avec une fréquence croissante de résistance virale dans la communauté. En outre, les patients qui ont déjà reçu un traitement antirétroviral et qui n’ont pas de tests de résistance disponibles ou qui suivent actuellement un traitement insuffisant devraient subir un test de résistance. Tous les nourrissons et les enfants devraient subir un test de résistance avant le début du traitement. ou une infection précoce Avec le temps, les mutants résistants peuvent «rétrocéder» au virus de type sauvage et ne pas être détectés par des tests génotypiques standard. Cependant, le remplacement du virus mutant par le virus sauvage peut prendre des années, ce qui explique pourquoi le génotype le test est maintenant recommandé pour tous les patients chez les patients atteints ection, un résultat négatif peut sous-estimer l’étendue réelle de la résistance virologique, car le virus résistant, bien que persistant, est présent à des niveaux trop bas pour être détecté par des tests de résistance standard.

Corécepteur Tropisme Assay

Recommandation

Un test de tropisme doit être effectué avant l’instauration d’un antirétroviral antagoniste du RCC A-II

Récapitulatif des preuves

La disponibilité récente du maraviroc, un antagoniste du CCR, a introduit le besoin de tests de tropisme du corécepteur pour déterminer quels patients sont des candidats appropriés pour cette classe de médicaments Le test actuellement recommandé est le test Trofile ES. Les inhibiteurs du CCR Monogram Biosciences ne doivent pas être Certaines des préoccupations initiales quant à la possibilité d’une progression plus rapide de la maladie attribuable à la sélection du virus X-tropique ont été atténuées par des données récentes démontrant une absence de diminution du nombre de cellules CD. malgré la sélection du virus X lorsque le maraviroc a été administré à des patients avec un virus double / tropique Cependant, l’utilisation d’un inhibiteur du CCR dans cette population pourrait augmenter le risque d’échec virologique et de résistance aux autres médicaments antirétroviraux. peut ne pas détecter le virus X présent à des taux faibles, et les patients peuvent souffrir d’un échec du traitement avec des inhibiteurs du CCR Cependant, le test de tropisme actuellement disponible Trofile ES est plus sensible à la détection de virus de bas niveau X- ou double / mixte-tropique que ne l’était le test original TrofileAt le présent, tropisme Il est difficile de déterminer si le tropisme doit être évalué avant l’instauration d’un traitement antirétroviral avec des schémas qui n’incluent pas d’inhibiteur du CCR. L’argument en faveur du dépistage prétraitement est que, sans , un inhibiteur du RCC ne peut être substitué à un autre agent suppresseur, car le test de tropisme ne peut être effectué que chez des patients présentant une virémie détectable. Cependant, un dépistage du tropisme de tous les patients serait coûteux et un test de prétraitement ne fournit pas l’assurance complète qu’aucun changement de tropisme ne s’est produit avant l’utilisation d’un antagoniste du RCC

Tests de laboratoire de sécurité

Compléter le compte de sang et le panneau de chimie

Recommandation

Une numération globulaire complète avec numération leucocytaire différentielle et panel de chimie doit être obtenue au début des soins A-III

Récapitulatif des preuves

L’anémie, la leucopénie et la thrombocytopénie sont courantes chez les personnes infectées par le VIH. La numération globulaire complète est également utilisée pour calculer le nombre total de lymphocytes CD. Un panel de chimie est un outil important pour évaluer la fonction rénale et hépatique. Le taux de glucose est recommandé pour dépister l’intolérance au glucose et le diabète, notamment en raison de l’augmentation de la prévalence chez les nourrissons et les jeunes enfants. Les études de sang à jeun sont plus problématiques en raison des horaires d’alimentation obligatoires. La numération sanguine complète et le tableau de chimie fournissent également les informations de base nécessaires avant le début des agents thérapeutiques qui peuvent avoir des effets myélosuppresseurs, néphrotoxiques ou hépatotoxiques ou qui nécessitent des taux de non-jeûne. ajustement posologique chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal ou hépatique ction

Glucose – Phosphate déshydrogénase GPD

Recommandation

Le dépistage qualitatif de la déficience en GPD est recommandé lors de l’instauration d’un traitement ou avant le début du traitement par un agent oxydant chez les patients ayant une origine raciale ou ethnique prédisposée B-III

Récapitulatif des preuves

La carence en GPD est une maladie génétique pouvant entraîner une hémolyse après une exposition aux médicaments oxydants. Les médicaments les plus couramment utilisés pour traiter les patients infectés par le VIH pouvant entraîner une hémolyse en présence d’un déficit en GPD sont la dapsone, la primaquine et les sulfamides. de la carence en GPD, les variantes les plus courantes sont GdA-, qui se trouve dans% -% des hommes et des femmes noirs, et Gdmed, qui se trouve principalement chez les hommes de la Méditerranée, de l’Inde et du Sud-Est asiatique. peut être mortelle, alors que les patients avec le variant GdA- ont une hémolyse plus modérée et plus limitée qui ne peut exclure l’utilisation de médicaments oxydants

Profil lipidique à jeun

Recommandation

Étant donné que de nombreux médicaments antirétroviraux, l’infection par le VIH elle-même et les facteurs de l’hôte sont associés à une augmentation des taux de cholestérol et de triglycérides, un profil lipidique à jeun doit être obtenu au début des soins B-III

Récapitulatif des preuves

Les tests de suivi et la réponse au traitement doivent être effectués conformément aux directives actuelles du Programme national d’éducation sur le cholestérol [,,] Veuillez consulter la section VIII pour d’autres discussions concernant la dyslipidémie.

HLA B * Screening

Recommandations

HLA-B * essais doivent être effectués avant de commencer la thérapie abacavir A-I Les patients qui sont positifs pour l’haplotype HLA B * sont plus à risque de réaction d’hypersensibilité et ne doivent pas être traités par l’abacavir A-II

Récapitulatif des preuves

Le dépistage de l’haplotype HLA B * est recommandé pour identifier les patients à haut risque de réaction d’hypersensibilité à l’abacavir Un résultat négatif n’exclut pas la possibilité d’une réaction d’hypersensibilité mais la rend beaucoup moins probable. Patients ayant des résultats négatifs Si le dépistage HLA B * n’est pas disponible ou si le patient décline le test, il est raisonnable d’initier l’abacavir avec un conseil approprié et de surveiller les symptômes ou les signes d’une réaction d’hypersensibilité

Analyse d’urine et clairance de la créatinine calculée

Recommandations

Une analyse d’urine et un test de clairance de la créatinine calculés doivent être envisagés, en particulier chez les patients noirs infectés par le VIH et ceux atteints de maladie avancée ou de comorbidité, en raison d’un risque accru de néphropathie. médicaments initiateurs, tels que le ténofovir ou l’indinavir, qui présentent un potentiel de néphrotoxicité B-II

Récapitulatif des preuves

La fonction rénale est anormale chez jusqu’à% des patients infectés par le VIH, et la néphropathie associée au VIH est une cause relativement courante d’insuffisance rénale terminale dans cette population Le taux de filtration glomérulaire doit être estimé pour aider à prescrire des agents antirétroviraux et autres Comme les études sur les médicaments impliqués dans l’insuffisance rénale ont traditionnellement utilisé l’équation de Cockcroft-Gault pour calculer la clairance de la créatinine, cette équation est préférable, et les médicaments doivent être dosés en fonction de leur notice sur la fonction rénale. l’analyse d’urine de dépistage de la protéinurie doit être envisagée au début du traitement et chaque année par la suite, en particulier chez les patients présentant un risque accru de développer une maladie rénale protéinurique, par exemple les personnes noires, celles ayant un compte de cellules CD. cellules / mm ou niveaux d’ARN du VIH & gt; copies / ml, personnes atteintes de diabète sucré, d’hypertension ou de co-infection par le VHC Patients présentant une protéinurie de grade ⩾ par bandelette réactive ou taux de filtration glomérulaire réduit de la fonction rénale, & lt; mL / min par m devrait être consulté par un néphrologue et devrait faire l’objet d’études supplémentaires, y compris la quantification de la protéinurie, de l’échographie rénale et potentiellement de la biopsie rénale. Chez les patients à risque plus élevé, une surveillance biannuelle de la fonction rénale et des anomalies urinaires est justifiée. ceux qui reçoivent du ténofovir ou de l’indinavir

Tests de laboratoire sur la co-infection et la comorbidité

Dépistage de la tuberculose

Recommandations

Au début des soins, les patients infectés par le VIH doivent subir un test de dépistage de l’infection à Mycobacterium tuberculosis par un TCT appliqué sur la surface palmaire de l’avant-bras par la méthode d’injection intradermique de Mantoux avec un dérivé de protéine purifiée de concentration intermédiaire mL contenant du TU ou un interféron. Les tests positifs doivent être traités contre l’infection tuberculeuse latente M tuberculose après exclusion de la tuberculose aiguë. Des tests répétés sont recommandés chez les patients atteints d’une infection à VIH avancée qui ont initialement présenté des résultats négatifs au TCT mais ont ensuite connu une augmentation du nombre de cellules CD. & gt; Les patients infectés par le VIH qui ont des contacts étroits avec des personnes atteintes de tuberculose infectieuse doivent être traités pour une infection tuberculeuse latente M, quels que soient leurs résultats de TST. , âge, ou des cours antérieurs de traitement de la tuberculose après le diagnostic de la tuberculose active a été exclu A-II

Récapitulatif des preuves

Tous les patients infectés par le VIH doivent subir un test de dépistage de l’infection à M tuberculosis au début du traitement Pour une personne infectée par le VIH, l’induration de & gt; mm est considéré comme un résultat positif et devrait déclencher une radiographie thoracique et une autre évaluation, si nécessaire, pour écarter la tuberculose active Un test annuel devrait être envisagé chez les patients qui ont des résultats négatifs au TST mais qui sont exposés à la tuberculose. Le TCT doit être effectué chaque fois qu’une exposition récente est suspectée. Le test anergique cutané de routine n’est plus recommandé en raison du manque de standardisation des réactifs, de la faible valeur prédictive et parce que la prophylaxie chez les personnes anergiques prévient peu de tuberculose [ ] La vaccination préalable par bacille Calmette-Guérin peut aboutir à un résultat positif au TCT Cette réaction peut être au vaccin lui-même ou à une infection tuberculeuse latente M Par conséquent, une évaluation pour exclure une tuberculose active et envisager un traitement pour une infection latente est justifiée. test, le test QuantiFERON-TB Gold dans le tube Cellestis Limited et le test T-SPOT TB Oxford Immunotech Bien que les tests de libération de l’interféron-γ n’aient pas été validés dans la population infectée par le VIH, des études en cours suggèrent que les tests de libération de l’interféron-γ, comparés au TST, ont des résultats plus cohérents et plus fiables. spécificité plus élevée% -% vs% -%, meilleure corrélation avec les mesures de substitution de l’exposition à M tuberculosis, et moins de réactivité croisée due à la vaccination par Bacillus Calmette-Guérin ou autre exposition mycobactérienne non tuberculeuse L’immunosuppression avancée peut être associée à des résultats faux négatifs dans tous les types de tests immunologiques utilisés pour la détection de l’infection à M tuberculosis

Test sérologique pour Toxoplasma gondii

Recommandations

Tous les patients infectés par le VIH doivent être testés pour une exposition préalable à T gondii en mesurant l’immunoglobuline anti-toxoplasmique IgG dès le début des soins B-III Toxoplasma -les adultes séronégatifs, représentant% -% de la population américaine, devraient être conseillés sur comment éviter nouvelle infection B-III Les tests sérologiques doivent être répétés chez les patients précédemment séronégatifs si le nombre de cellules CD diminue en cellules / mm, en particulier s’ils ne peuvent pas recevoir de prophylaxie contre la pneumonie à Pneumocystis, active contre la toxoplasmose C-III

Récapitulatif des preuves

Si le résultat du test IgG anti-Toxoplasma est positif, le patient doit être pris en charge selon les directives publiées Bien que les tests sérologiques de Toxoplasma ne puissent jamais être utilisés pour diagnostiquer ou exclure la toxoplasmose, un patient séronégatif avec une lésion Les femmes enceintes séropositives ayant un résultat positif à la sérologie Toxoplasma ont une probabilité accrue de réactivation maternelle et de transmission congénitale Les nourrissons nés de femmes séropositives pour Toxoplasma doivent être évalués pour la toxoplasmose congénitale [ ]

Recommandations sur le dépistage de l’hépatite virale et la vaccination

Recommandations

La détection de l’antigène HBsAg de l’hépatite B, de l’anticorps anti-HBsAg et de l’anticorps anti-hépatite B total A-III doit être recherchée chez les patients infectés par le VIH. Les patients qui sont négatifs pour l’HBsAg et les anticorps contre l’HBsAg mais positifs pour l’anticorps anti-hépatite B total doivent être testés pour une infection chronique par le VHB par détermination du VHB ADN du VHB PCR Les patients infectés par le VIH C-III doivent être dépistés pour une infection au VHC lors du début du traitement par un anticorps anti-VHC B-III Les résultats positifs du test du VHC doivent être confirmés par la mesure du taux d’ARN du VHC par PCR A-II. les femmes enceintes infectées par le VHC doivent subir un test de dépistage de la transmission du VHC A-II La vaccination contre l’hépatite A est recommandée pour tous les hommes susceptibles d’avoir des rapports sexuels avec des hommes HSH, ainsi que d’autres Les vaccins contre l’hépatite A, par exemple, les utilisateurs de drogues injectables, les personnes atteintes d’hépatopathie chronique ou les patients infectés par le virus de l’hépatite B et / ou C A-II contre l’hépatite A peuvent être envisagés pour tous les autres patients sans exposition préalable. Résultat du test VHA C-III

Récapitulatif des preuves

La vaccination contre le VHB doit être administrée aux personnes ayant un résultat positif pour l’antigène nucléocapsidique de l’hépatite B avec des résultats négatifs pour l’HBsAg et l’anticorps anti-HBsAg et qui n’ont pas d’ADN HBV détectable L’ARN du VHC doit également être mesuré chez les patients séronégatifs pour le VHC. antécédents de consommation de drogues injectables ou de transaminases sériques inexpliquées, parce que ~% des personnes co-infectées par le VIH et le VHC ne développent pas d’anticorps anti-VHC Le dépistage de l’infection par le virus de l’hépatite A est économique lorsqu’il y a séroprévalence de & gt; Le taux de transmission du VHC de la mère à l’enfant augmente chez les femmes co-infectées par le VIH et il est estimé être plus élevé, selon plusieurs études Les nourrissons peuvent être testés pour l’ARN du VHC après l’âge de – ou anticorps anti-VHC après des mois Tous les nourrissons nés de femmes HBsAg-positives doivent recevoir une immunisation contre l’hépatite B et l’immunité contre l’hépatite B, de préférence au cours de la première année de vie La vaccination systématique contre l’hépatite A et l’hépatite B est recommandée pour tous les nourrissons http: // wwwcdcgov / vaccines / recs / scheduleLes personnes infectées par le VIH qui sont co-infectées par le VHB et / ou le VHC doivent être traitées conformément aux directives publiées [, -,]

Recommandations de dépistage et de vaccination pour les herpèsvirus

Recommandations

Les patients présentant un risque plus faible d’infection par le CMV, par exemple les populations autres que les HARSAH ou les utilisateurs de drogues injectables, peuvent être testés pour une infection latente à CMV avec une IgG anti-CMV au début du traitement. ne doit pas recevoir une prophylaxie post-exposition avec VariZIG dès que possible mais dans un délai d’une heure après l’exposition à une personne atteinte de varicelle ou de zona A-III La vaccination primaire contre la varicelle peut être envisagée chez les personnes infectées par le VIH et séronégatives. ; années avec le nombre de cellules CD & gt; cellules / mmC-III et chez les enfants infectés par le VIH âgés de – ans avec des pourcentages de cellules CD ⩾% B-II

Récapitulatif des preuves

Bien que la séroprévalence du CMV chez les personnes infectées par le VIH soit élevée, l’identification de la séronégativité entraînerait l’utilisation de produits sanguins CMV-négatifs ou leucocytaires lorsque des transfusions sont nécessaires, réduisant ainsi le risque d’infection iatrogène Personnes séronégatives Il faut aussi rappeler que le CMV peut être transmis sexuellement et constitue une autre raison de pratiquer des rapports sexuels protégés. Il peut également être utile de déterminer les taux d’IgG anti-varicelle pour la minorité de patients qui ne peuvent pas présenter d’antécédents de varicelle ou de Bardeaux Des données limitées sur l’immunogénicité et l’innocuité du vaccin contre la varicelle chez les personnes infectées par le VIH sont disponibles à partir d’un essai clinique impliquant des enfants âgés de – ans avec un pourcentage de cellules CD de & gt;% et un nombre de cellules CD & gt; cellules / mm Les données sur l’utilisation du vaccin contre la varicelle chez les adolescents et les adultes infectés par le VIH font défaut Toutefois, selon l’opinion d’experts, l’innocuité du vaccin contre la varicelle chez les personnes infectées par le VIH âgées de & gt; les années avec des niveaux comparables de la fonction immunitaire est susceptible d’être similaire à celle des enfants âgés de & lt; [Le Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation déclare qu’après avoir soupesé le risque de maladie grave du VZV sauvage et le bénéfice potentiel de la vaccination, la vaccination contre la varicelle peut être considérée comme administrée à des mois d’intervalle pour les personnes infectées par le VIH. cellules dont l’immunité contre la varicelle n’est pas démontrée [,,] La preuve de l’immunité contre la varicelle comprend l’un des éléments suivants: documentation des doses de vaccin contre la varicelle, preuve d’immunité ou confirmation de la maladie en laboratoire ou vérification des antécédents de varicelle zona ou herpès zoster par un soignant Les personnes sans signe d’immunité qui présentent des contre-indications au vaccin et qui sont à risque de développer une maladie grave ou des complications doivent se voir proposer VariZIG en h après exposition VariZIG peut être obtenu uniquement sous traitement VariZIG n’est pas indiqué pour les personnes qui ont reçu des doses de vaccin contre la varicelle et sont devenues immunodéprimés plus tard dans la vie [,,,] Des études évaluant le vaccin VZV pour la prévention du zona dans la population adulte infectée par le VIH sont en cours. développement, et aucune recommandation ne peut être proposée pour le moment. Les tests sérologiques pour d’autres infections herpétiques Enerally recommandé en raison de son manque d’applications diagnostiques ou thérapeutiques, bien que certains experts préconisent le dépistage du type de virus de l’herpès simplex

Dépistage de la syphilis

Recommandations

A-II Une ponction lombaire doit toujours être réalisée chez les patients dont les résultats sérologiques sont réactifs pour la syphilis et les symptômes ou signes neurologiques ou oculaires et chez les patients présentant un retard latent. syphilis & gt; durée de l’année A-II Les patients qui subissent un échec du traitement sérologique devraient également subir une ponction lombaire B-III

Récapitulatif des preuves

Les tests sérologiques de dépistage de la syphilis doivent être effectués au départ et périodiquement par la suite en fonction du comportement à risque du patient ou de la présence d’autres MST [,,] Le dépistage sérologique systématique de la syphilis est recommandé au moins une fois par an. dépistage tous les mois chez les partenaires multiples, antécédents de relations sexuelles non protégées, antécédents de relations sexuelles avec consommation de drogues illicites, utilisation de méthamphétamine ou partenaires sexuels qui participent à de telles activités [,,] L’approche standard du dépistage de la syphilis comprend: test non tréponémique, p. ex., laboratoire rapide de recherche ou laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes [VDRL] suivi d’un test tréponémique, p. ex. FTA-ABS, MHA-TP ou TPPA si le premier test est réactif Certains laboratoires utilisent un immunodosage enzymatique utilisant des tréponémiques recombinants. antigènes, suivi d’un test non tréponémique titré à la dilution du point final si réactif Biologic faux-positif rapide plasma reagin et VDR Les résultats du test L sont généralement de faible titre, c’est-à-dire & lt ;: et peuvent être associés à des antécédents d’utilisation de drogues injectables. L’avis d’un expert varie selon le besoin de ponction lombaire chez les patients infectés par le VIH. patients lorsque le résultat du test non tréponémique est positif à un titre élevé, c’est-à-dire, & gt ;: ou lorsque le nombre de cellules CD est & lt; L’interprétation des résultats du LCR peut être difficile car le VDRL du LCR est insensible au diagnostic de neurosyphilis, et la pléocytose mononucléaire et l’augmentation des taux de protéines du LCR caractéristiques de la neurosyphilis peuvent également être attribuées à une infection chronique par le VIH.

Dépistage d’autres MTS Reportez-vous à la Section II pour des informations sur le dépistage systématique des MST

Recommandation

Tous les patients doivent d’abord subir un test de dépistage de la syphilis en laboratoire, toutes les femmes devraient subir un dépistage de la trichomonase et toutes les femmes âgées de moins de 18 ans. les années devraient être dépistées pour l’infection à chlamydia A-II Tous les hommes et les femmes devraient être dépistés pour l’infection de gonorrhée, et tous les hommes et les femmes ⩾ ans devraient être examinés pour l’infection de chlamydia B-II Toutes ces conditions devraient être examinées périodiquement sur les comportements signalés, la présence d’autres MST chez le patient ou son partenaire, et la prévalence des MST dans la communauté B-III

Récapitulatif des preuves

L’examen bimanuel doit être effectué pour évaluer les mouvements cervicaux, utérins ou tendineux de l’appendicite suggérant une atteinte inflammatoire pelvienne. Les tests rectaux de gonorrhée et d’infection à Chlamydia doivent être effectués sur la base de rapports anaux réceptifs, en particulier chez les HSH Un test d’infection gonorrhéique pharyngée doit être pris en compte si le patient rapporte des antécédents de fellation orale réceptive au cours de l’année précédente en utilisant la culture, un test autorisé par la FDA ou un test qui a été vérifié localement conformément aux lois applicables. un dépistage de suivi doit être envisagé en fonction des comportements à risque signalés par le patient Les femmes présentant des symptômes ou des signes inquiétants et celles dont les partenaires ont des symptômes ou des signes devraient subir un test de dépistage des MST. traitement, leurs contacts sexuels devraient être évalués et présumés atment devrait être donné

Dépistage du VPH du virus du papillome humain anogénital

Recommandation

Les hommes et les femmes infectés par le VPH présentent un risque accru de dysplasie anale et de cancer. Les HSH, les femmes ayant des antécédents de frottis cervicaux anormaux et toutes les personnes infectées par le VIH et présentant des verrues génitales doivent être examinés pour un dépistage du VPH anogénital. tests C-III

Récapitulatif des preuves

Toutes les femmes infectées par le VIH devraient subir un test Pap à deux reprises au cours de la première année après le diagnostic et, si les résultats des deux tests Pap sont normaux, tous les ans par la suite [Voir Évaluation gynécologique pour le cancer du col de l’utérus. La cytologie en milieu liquide est l’approche privilégiée pour le test HPV Le rôle du test adjuvant HPV DNA n’a pas été défini dans le contexte de l’infection par le VIH Les femmes infectées par le VIH présentent un risque accru de dysplasie cervicale et de cancer. Les HSH atteints d’une infection au VPH présentent un risque accru de dysplasie anale et de cancer La dysplasie anale liée au VPH est moins fréquente chez les hommes hétérosexuels. Dépistage cytologique anal, les frottis vaginaux chez les femmes infectées par le VIH et les HARSAH ne sont pas considérés comme la norme. soins en ce moment, mais est en cours dans certains centres de soins de santé Des études supplémentaires des protocoles de dépistage et de traitement de la dysplasie anale sont en cours ss pour clarifier ce problème Les résultats anormaux de frottis vaginaux anaux doivent être évalués plus avant par une anuscopie à haute résolution avec biopsie des zones anormales et un traitement topique des lésions dysplasiques de haut grade.

Niveau de testostérone sérique

Recommandation

Les prestataires devraient envisager d’obtenir des mesures de testostérone totale sérique matinale chez les patients masculins qui se plaignent de fatigue, de perte de poids, de perte de libido ou de dysfonction érectile ou de symptômes dépressifs ou qui présentent des signes de diminution de la densité minérale osseuse.

Récapitulatif des preuves

Les hommes infectés par le VIH, en particulier ceux avec une maladie avancée, sont à risque d’hypogonadisme. On ne sait pas si le traitement antirétroviral améliore ou contribue à cette condition. Un taux de testostérone total inférieur à la limite inférieure de la normale devrait être confirmé par des tests répétés. Étant donné que la testostérone circule principalement dans les protéines plasmatiques, comme l’albumine et la globuline liant les hormones sexuelles, une détermination de la testostérone libre avec un dosage fiable comme la dialyse à l’équilibre peut être nécessaire si des altérations des protéines de liaison sont soupçonnées. peut être estimé en utilisant un indice androgénique libre calculé comme le niveau total de testostérone divisé par le niveau de globuline liant l’hormone sexuelle. Les tests de testostérone disponibles dans la plupart des laboratoires locaux qui utilisent des méthodes analogiques ont une fiabilité limitée.Une fois le diagnostic d’hypogonadisme établi, et stimu folliculaire Si l’hormone lutéinisante et / ou les taux d’hormone folliculostimulante sont anormaux, une évaluation plus poussée pour déterminer la cause doit être envisagée avec une consultation spécialisée au besoin.

Radiographie thoracique

Recommandation

Une radiographie thoracique de référence doit être réalisée chez tous les patients infectés par le VIH présentant un résultat positif au test de dépistage de la tuberculose, afin d’exclure une tuberculose active; il peut également être utile chez d’autres patients susceptibles d’avoir des anomalies pulmonaires préexistantes B-III

Récapitulatif des preuves

Les patients infectés par le VIH sont susceptibles de diverses complications pulmonaires Les utilisateurs de drogues injectables sont particulièrement susceptibles d’avoir des anomalies radiographiques pouvant être confondues avec des infiltrats. Une radiographie obtenue au départ dans cette population de patients et chez des patients ayant des antécédents de maladie pulmonaire peut être utile. comparaison dans l’évaluation des futures plaintes respiratoires

Autres essais de laboratoire

Recommandation

Les tests de routine pour l’infection cryptococcique par la détermination des taux sériques d’antigène cryptococcique ou pour l’infection disséminée par le complexe de Mycobacterium avium par culture de sang pour les bacilles acido-résistants ne sont pas recommandés. B-II

Récapitulatif des preuves

Ces tests ne sont appropriés que pour le diagnostic d’infection symptomatique et doivent être réservés aux patients présentant une immunodéficience avancée présentant des signes cliniques évidents. Chez les patients présentant une immunosuppression profonde, un test de dépistage du complexe de Mavium doit être réalisé avant d’instaurer une prophylaxie par macrolides. en fonction de l’âge et du sexe du patient et / ou des symptômes, inclure l’électrocardiographie, la détermination de l’hormone stimulant la thyroïde, l’antigène prostatique spécifique, la coloscopie, la mesure de la densité osseuse ou la mammographie voir tableau pour les recommandations spécifiques. le risque de développer des tumeurs malignes spécifiques à l’âge et au sexe; par conséquent, le dépistage du cancer devrait être considéré chaque année

Table View largeTable slideTable Routine Health Care Maintien du virus de l’immunodéficience humaine Adultes infectés par le VIH View largeTélécharger slideTable Soins de santé courants Maintien du virus de l’immunodéficience humaine Adulte infecté par le VIH

IV Comment la maladie du VIH est-elle mise en scène

Recommandation

Les patients peuvent être mis en scène selon la définition de surveillance du CDC SIDA à des fins épidémiologiques et de rapport C-III

Récapitulatif des preuves

Adultes Le système le plus largement utilisé pour le VIH est la révision de la définition de cas de surveillance du SIDA chez les adolescents et les adultes Le VIH est un spectre continu Ces étapes sont utilisées pour définir les besoins en ressources, en particulier gouvernementaux et de surveillance. Selon ce système, les individus se voient attribuer une étape selon une matrice × composée de catégories de cellules CD et de tableau des catégories cliniques Bien que la liste des conditions définissant le SIDA soit utilisée dans la recherche épidémiologique, y compris les études de pronostic, le système de classification pas été validé à cette fin

Table View largeTélécharger slideCentres pour le contrôle et la prévention des maladies Système de classification CDC pour la classification des adultes infectés par le virus de l’immunodéficience humaineTable AgrandirDisque de téléchargementCentres pour le contrôle et la prévention des maladies Système de classification CDC pour la classification des adultes infectés par le virus de l’immunodéficience humaineLes catégories sont les suivantes: Nombre de cellules CD & gt; cellules / mm ou pourcentages de cellules CD & gt;%; catégorie, nombre de cellules CD – cellules / mm ou pourcentages de cellules CD% -%; et catégorie, nombre de cellules CD & lt; La catégorie clinique A est une infection asymptomatique au VIH, y compris une lymphadénopathie généralisée persistante ou une infection aiguë par le VIH. La catégorie clinique B est une maladie symptomatique, avec des affections non répertoriées dans la catégorie clinique C, y compris celles attribuées au VIH. La catégorie clinique B comprend des affections telles que l’angiomatose bacillaire, le muguet persistant ou récidivant, la candidose vulvovaginale faiblement sensible, la colopathie modérée à sévère, l’infection ou la présence d’un déficit de l’immunité cellulaire. dysplasie, symptômes constitutionnels tels que la fièvre [température, ⩾ ° C] ou la diarrhée de & gt; durée du mois ou leucoplasie orale chevelue, herpès zoster & gt; épisode ou & gt; dermatome, purpura thrombocytopénique idiopathique, listériose, maladie inflammatoire pelvienne et neuropathie périphérique La catégorie clinique C comprend les affections liées au SIDA. Selon la définition de cas du SIDA, les personnes âgées de & gt; les années avec une infection de stade A, B, C, C ou C ont un SIDA défini par les CDC spécifiquement, toute personne avec soit une maladie indicatrice du SIDA, soit une numération de cellules CD de & lt; cellules / mmhas SIDA Une fois qu’un diagnostic de SIDA a été posé, à des fins de surveillance, il n’est pas annulé par des développements ultérieurs, par exemple des personnes qui reçoivent un diagnostic de SIDA sur la base d’un compte de cellules CD de & lt; les cellules / mm sont toujours considérées comme ayant le SIDA si leur nombre de cellules CD augmente par la suite à & gt; la réponse des cellules / Mmin à la thérapie antirétrovirale, bien que la pertinence du diagnostic puisse alors être plus historique que clinique Bien que les exigences de déclaration de l’infection à VIH varient quelque peu d’un état à l’autre, tous les États ont mis en œuvre des rapports confidentiels sur le VIH / SIDA. s’assurer que des ressources sanitaires et sociales adéquates sont disponibles, car le montant du financement fédéral du sida reçu par une ville ou une communauté est souvent basé sur le nombre de cas déclarés dans cette région. Enfants Le système de classification pédiatrique clinique et de laboratoire du CDC est similaire au cas adulte définition Il existe des différences selon l’âge dans le nombre de cellules CD qui doivent être prises en compte lors de la mise en scène des nourrissons et des jeunes enfants

Table View largeTélécharger slideCentres pour le contrôle et la prévention des maladies Schéma pour définir le niveau d’immunosuppression chez les enfants infectés par le virus de l’immunodéficience humaine View largeTélécharger slideCentres pour le contrôle et la prévention des maladies Schéma pour définir le niveau d’immunosuppression chez les enfants infectés par le virus de l’immunodéficience humaine

V Qu’est-ce que l’évaluation de l’horaire des soins pour les patients infectés par le VIH?

Adultes

Recommandations

Les patients asymptomatiques infectés par le VIH ayant un nombre normal de CD et de faibles charges virales doivent être surveillés en répétant les mesures de charge VIH-ARN et les numérations cellulaires CD. Le nombre de lymphocytes B-II doit être surveillé tous les mois pour évaluer l’efficacité du traitement antirétroviral et Déterminer la nécessité d’une prophylaxie contre les infections opportunistes Les tests de dépistage des IST et de dépistage de la tuberculose devraient être répétés périodiquement en fonction des symptômes et des signes, du risque comportemental et des expositions possibles. B-III Vaccinations contre l’infection pneumococcique A-II, influenza A-III, III, et les hépatites A-II et B-A-II devraient être proposées comme indiqué dans le tableau La probabilité de réponse à un vaccin est plus élevée chez les patients ayant un nombre plus élevé de cellules CD ou chez les patients recevant un traitement antirétroviral suppressif

Tableau View largeTélécharger slideRoutine Vaccins contre le Virus de l’Immunodéficience Humaine Adultes infectés par le VIHTable View largeTélécharger la diapositiveRoutine Immunization in Human Immunodeficiency Virus Adultes infectés par le VIH

Récapitulatif des preuves

La fréquence de l’évaluation dépend, en partie, du stade de la maladie et, en partie, de la vitesse à laquelle elle progresse. Les patients peuvent avoir besoin d’être vus plus fréquemment en fonction de leurs besoins en services auxiliaires, tels que Les patients pris en charge sont plus susceptibles de rester fidèles à leurs médicaments et d’avoir de meilleurs résultats en matière de santé Voir les tableaux et pour les recommandations sur les vaccinations de routine et l’évaluation de l’état de santé. Les panels doivent être surveillés régulièrement pour évaluer la toxicité des médicaments si le patient reçoit une prophylaxie contre les infections opportunistes et / ou un traitement antirétroviral et pour surveiller les comorbidités potentielles, par exemple, maladie rénale chronique ou hépatite. Par exemple, lors de la prescription de névirapine, certains experts recommandent les taux sériques de transaminases au départ, avant et plusieurs semaines après l’augmentation de la dose, Une fois que le traitement antirétroviral a été instauré, la réponse au traitement doit être surveillée – des semaines plus tard avec une détermination de charge virale répétée. Une fois la charge virale indétectable, des tests de laboratoire peuvent être effectués tous les surveiller la toxicité médicamenteuse et évaluer la réponse au traitement Le nombre de cellules CD et la charge virale ne devraient pas être mesurés dans les semaines suivant une maladie aiguë ou une immunisation, si possible, en raison de la diminution transitoire du nombre de CD et de l’augmentation de la charge virale Les tests sérologiques pour l’hépatite virale doivent être répétés si une exposition suspectée se produit ou s’il y a des taux de transaminases nouvellement élevés chez un patient qui n’était pas immunisé auparavant. Patients avec un nombre de cellules CD & lt; les cellules / mm doivent subir des examens fundoscopiques dilatés réguliers Tous les patients doivent subir des examens de santé buccale semestriels et un dépistage régulier de la dépression.

Enfants

Recommandation

Les nourrissons infectés par voie périnatale et les enfants infectés par le VIH doivent avoir: un compte de cellules CD et des charges virales surveillées pas moins souvent que tous les mois B-IIIb Tests annuels de dépistage de la tuberculose pour diagnostiquer une infection tuberculeuse latente; les enfants infectés par le VIH sont exposés à un risque élevé de tuberculose A-IIIc Les vaccinations infantiles doivent être administrées selon les calendriers du Comité consultatif sur les pratiques de vaccination pour les nourrissons et les enfants infectés par le VIH. A-II

Récapitulatif des preuves

Les nouveau-nés exposés au VIH doivent être surveillés de près pour détecter les symptômes et les signes d’infection par le VIH et les comorbidités. Les nourrissons exposés au VIH doivent être évalués dans la pouponnière et recevoir des visites cliniques à des semaines, et des semaines après. les nourrissons qui n’allaitent pas, les résultats du test virologique négatif montrent la détection du VIH-ADN ou de l’ARN ou le test d’amplification de l’acide nucléique à & gt; et & gt; Dans ce scénario, la prophylaxie au triméthoprime-sulfaméthoxazole peut être évitée ou interrompue si le test est effectué tôt. Une PCR répétée de plusieurs mois doit être effectuée pour exclure définitivement l’infection par le VIH. Un test virologique VIH positif Le résultat doit être répété immédiatement Les nourrissons infectés par le VIH doivent être traités par antirétroviraux conformément aux directives du US Public Health Service Des visites cliniques fréquentes sont nécessaires dans ce scénario, pour s’assurer que la croissance et le développement sont conformes au calendrier. Le statut vaccinal doit être revu à chaque visite Les nourrissons infectés par le VIH et les enfants peuvent recevoir en toute sécurité la plupart des vaccins infantiles, bien que la réponse dépende du degré d’immunosuppression Varicelle et rougeole, oreillons et rubéole les vaccins ne doivent pas être administrés sévèrement Enfants immunodéprimés, c.-à-d. ceux ayant des pourcentages de cellules CD% Tous les enfants infectés par le VIH doivent être vaccinés contre le pneumocoque et recevoir un vaccin antigrippal trivalent inactivé annuel L’utilisation appropriée de médicaments antirétroviraux combinés avec surveillance systématique de l’observance, de l’immunité et de la charge virale. est devenu la norme de soins pour les patients infectés par le VIH pédiatrique Une fois que l’enfant reçoit un régime stable, la fréquence des tests de laboratoire est similaire à celle des adultes

VI Quelles sont les considérations spéciales pour les femmes

De plus, elles peuvent avoir des problèmes gynécologiques associés épidémiologiquement à l’infection par le VIH en raison de comportements à risque courants Certains problèmes gynécologiques peuvent être plus fréquents ou graves à cause du VIH Immunosuppression associée L’incidence et la prévalence des problèmes gynécologiques sont élevées chez les femmes infectées par le VIH tout au long de l’évolution de la maladie . Dans le cadre de l’évaluation initiale, il faut obtenir des antécédents gynécologiques complets, y compris les antécédents menstruels; pratiques sexuelles; l’historique de la contraception et son utilisation actuelle; l’utilisation du préservatif masculin ou féminin et la cohérence de l’utilisation; antécédents de MST et autres infections des voies génitales; les résultats antérieurs au test Pap anormal, y compris l’évaluation et le traitement ultérieurs; l’histoire des conditions gynécologiques, par exemple, les fibromes utérins, l’endométriose, et l’infertilité ou la chirurgie; et les symptômes gynécologiques actuels, par exemple, les pertes vaginales anormales, les saignements vaginaux anormaux, l’aménorrhée et les douleurs pelviennes

Contraception et soins préconceptionnels

Recommandation

Toutes les femmes infectées par le VIH en âge de procréer devraient être interrogées sur leurs projets et leurs désirs concernant la grossesse au début des soins et régulièrement par la suite. A-III

Récapitulatif des preuves

Une discussion approfondie sur la procréation est indiquée si le patient exprime le désir de grossesse future, n’essaie pas de concevoir mais n’utilise pas de contraception appropriée, ou exprime des incertitudes sur les plans de reproduction. Le but est de prendre des décisions informées sur la contraception avec prévention des grossesses non désirées et offrir un counseling avant la conception si la grossesse est souhaitée On devrait demander explicitement aux patientes de communiquer avec leur fournisseur si leurs plans changent, lorsqu’elles sont prêtes à envisager une grossesse ou lorsqu’elles ont des questions liées à la reproduction chez les femmes enceintes. tentent de concevoir ou n’utilisent pas de contraception efficace et cohérente, les prestataires doivent examiner attentivement tous les médicaments et éviter les médicaments potentiellement toxiques pour la reproduction. Le risque le plus élevé pour le fœtus est précoce, souvent avant qu’il ne soit reconnu. Efavirenz a été associé à effets tératogènes dans les études sur les primates, et il existe des rapports s d’importantes anomalies du système nerveux central chez les nourrissons exposés à l’éfavirenz pendant le premier trimestre Les autres médicaments parfois utilisés chez les femmes infectées par le VIH, comme le lithium, la ribavirine, les statines et la warfarine sont également potentiellement tératogènes. Les femmes qui ne souhaitent pas devenir enceintes utiliser un contraceptif efficace L’utilisation du préservatif devrait être recommandée pour chaque acte sexuel, qui offre une double protection contre la grossesse, les MST et la surinfection potentielle au VIH. Cependant, les préservatifs sont associés à des taux d’échec plus élevés que les autres méthodes contraceptives. une plus grande efficacité d’utiliser une deuxième méthode de protection ainsi contraceptifs hormonaux combinés oestrogène-progestine pilule contraceptive, patch transdermique, et l’anneau vaginal ont des interactions avec plusieurs médicaments antirétroviraux, ce qui peut diminuer leur efficacité ou augmenter le risque d’effets indésirables Contre-indications des méthodes, telles que le diabète mel Le litus, l’hyperlipidémie et l’hépatopathie chronique peuvent être plus fréquents chez les femmes infectées par le VIH L’utilisation du dispositif intra-utérin dans le contexte de l’infection par le VIH reste controversée et devrait être évitée chez les femmes à risque accru d’autres MST; cependant, chez les femmes à faible risque, les avantages peuvent l’emporter sur les risques, et un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel peut avoir des avantages supplémentaires en termes de réduction des pertes sanguines menstruelles. Les spermicides ont été associés à un risque accru de séroconversion VIH. la prévention de la transmission ou de l’acquisition du VIHLes femmes qui ont besoin ou désirent un conseil avant la conception devraient être orientées vers un prestataire spécialisé dans ce domaine. Les couples sérodiscordants désirant une grossesse doivent être conseillés sur les moyens de réduire le risque de transmission au partenaire non infecté. utilisation de l’insémination artificielle à la maison insertion vaginale de l’éjaculat avec une seringue évite efficacement le risque à un partenaire masculin non infecté, et l’utilisation du préservatif dans la relation doit être renforcée Lorsque l’homme est infecté par le VIH et sa partenaire n’est pas infectée, il n’y a pas de pour éliminer complètement le risque pour la femme Dans les couples qui souhaitent procéder après c le counselling efficace, les données sont limitées pour guider les recommandations, mais les interventions suivantes peuvent réduire le risque de transmission: chaque partenaire doit être examiné et traité pour les MST afin de minimiser la charge VIH du tractus génital; l’analyse du sperme doit être effectuée pour exclure les anomalies qui pourraient empêcher la conception; le partenaire masculin devrait recevoir un traitement antirétroviral efficace et avoir un taux d’ARN du VIH indétectable; la prophylaxie de la péri-exposition avec des médicaments antirétroviraux peut être envisagée chez la femme; l’utilisation de prédicteurs d’ovulation devrait être envisagée pour optimiser le moment des rapports sexuels non protégés limités au moment où la conception est susceptible de se produire. Dans la mesure du possible, ces couples devraient être dirigés vers des centres de procréation assistée, y compris le lavage des spermatozoïdes, Les antécédents de grossesse chez les patients doivent inclure le nombre de grossesses et de résultats, les fausses couches, les avortements, les grossesses extra-utérines, les mortinaissances et les accouchements prématurés ou à terme, les complications obstétriques importantes et le nombre d’enfants vivants et leur santé générale. Les questions obstétricales, telles que le counseling et les soins préconceptionnels, la prise en charge antirétrovirale pendant la grossesse pour les soins maternels, la prévention de la transmission périnatale et la prise de décision sur le mode d’accouchement sont décrites en détail dans les Directives périnatales sur le VIH. les femmes infectées devraient être informées de ne pas allaiter , pour minimiser le risque de transmission virale à leur nourrisson

Test de grossesse

Recommandation

B-III: règles oubliées à moins d’utiliser des implants d’etonorgestrel ou d’acétate de médroxyprogestérone retard, b hémorragie irrégulière à moins d’utiliser des implants d’etonorgestrel ou d’acétate de médroxyprogestérone à dépôt, c nouveau saignement irrégulier après aménorrhée prolongée avec des implants d’etonorgestrel ou dépôt d’acétate de médroxyprogestérone; d apparition d’une nouvelle douleur pelvienne; e agrandissement de l’utérus ou de la masse annexielle à l’examen; f avant l’instauration de nouveaux médicaments pouvant avoir des effets indésirables chez la femme enceinte ou le fœtus; g ou à la demande du patient

Récapitulatif des preuves

Environ% des femmes infectées par le VIH sont en âge de procréer En raison des problèmes liés à la transmission périnatale du VIH, l’impact potentiel du VIH et de son traitement sur la mère, le fœtus et la grossesse et le caractère potentiellement mortel des grossesses ectopiques. Les tests de grossesse peuvent être réalisés sur du sang ou de l’urine, ces derniers étant souvent disponibles en tant que tests rapides pour une utilisation sur site dans les cliniques. La plupart des tests de grossesse disponibles donnent des résultats positifs avant le début de la grossesse. première menstruation manquée avec grossesse intra-utérine normale

Évaluation gynécologique pour le dépistage et la prévention du cancer du col de l’utérus

Recommandations

Les femmes infectées par le VIH doivent subir un frottis cervical au début des soins, et ce test doit être répété plusieurs mois et, si les résultats sont normaux, par la suite. AI Femmes avec cellules squameuses atypiques ASC-US [cellules squameuses atypiques de signification inconnue ] et ASC-H [ASC ne peut pas exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade ou SIL], des cellules glandulaires atypiques, une lésion intraépithéliale malpighienne de bas grade ou de haut grade ou un carcinome épidermoïde noté par un test Pap doivent subir une colposcopie et une biopsie dirigée. traitement ultérieur indiqué par les résultats de l’évaluation A-II

Récapitulatif des preuves

La cytologie cervicale anormale est – fois plus fréquente chez les femmes infectées par le VIH, comparée à la population féminine générale, associée à la présence d’une infection au VPH et au degré de dysfonctionnement immunitaire. Des frottis plus fréquents doivent être envisagés dans les circonstances suivantes: est un antécédent d’un frottis de Pap anormal; après le traitement de la dysplasie cervicale; chez les femmes présentant une infection symptomatique par le VIH; Chez les femmes infectées par le VPH, les femmes infectées par le VIH qui ont eu une hystérectomie, en particulier si elles avaient des antécédents de cytologie cervicale anormale avant ou au moment de l’intervention, courent un risque accru de lésion squameuse intraépithéliale lors des tests cytologiques vaginaux. subir un dépistage régulier avec frottis Bien que l’intervalle approprié pour le dépistage n’a pas été établi, il est raisonnable de suivre des lignes directrices similaires à celles des femmes qui n’ont pas subi d’hystérectomie Les frottis vaginaux doivent être déclarés selon le système Bethesda. Les résultats doivent inclure une déclaration sur l’adéquation des échantillons et une catégorisation générale négative pour lésion intraépithéliale ou malignité, anomalie des cellules épithéliales, ou d’autres spécimens qui sont jugés insatisfaisants pour l’évaluation doivent être obtenus à nouveau La présence d’anomalies épithéliales, y compris les cellules squameuses atypiques , lésion intraépithéliale squameuse, anomalies des cellules glandulaires, et squamo Les nouvelles techniques de dépistage par frottis cervico-utérin utilisant des milieux à base liquide semblent augmenter la sensibilité, diminuer le nombre de tests avec un échantillonnage inadéquat et réduire, mais pas éliminer, les résultats faussement négatifs; ils offrent également la possibilité de tester directement le VPH sur des échantillons prélevés. Le rôle du test HPV en complément du test Pap chez les femmes infectées par le VIH n’a pas été défini. Cependant, des preuves récentes montrent que l’absence de HPV oncogène lésions intra-épithéliales squameuses sur une période d’un an chez les femmes infectées par le VIH avec un nombre de cellules CD & gt; cellules / mm, comparable à celle décrite chez les femmes séronégatives, suggèrent que les mêmes pratiques de dépistage du cancer du col de l’utérus peuvent être appropriées dans les deux groupes On devrait envisager d’allonger l’intervalle de dépistage à plusieurs années si les résultats du test Pap et HPV sont négatifs. , qui est maintenant une option pour les femmes séronégatives âgées de & gt; Un vaccin anti-HPV quadrivalent préventif est maintenant disponible et recommandé dans un schéma posologique chez les femelles âgées de plusieurs années. Cette préparation est sûre et très efficace pour prévenir l’infection par les sous-types de VPH qui se trouvent le plus souvent dans les verrues génitales. ~% Des cancers du col de l’utérus Rien n’indique que ce vaccin a un effet thérapeutique sur la dysplasie cervicale préexistante Bien que l’immunosuppression ne soit pas une contre-indication à l’administration du vaccin anti-VPH, les données sur l’innocuité et l’efficacité sont insuffisantes. immunogénicité du vaccin contre le VPH chez les hommes et les femmes infectés par le VIH et les enfants infectés par la périnatalité En fonction du taux d’immunogénicité, il peut être raisonnable de vacciner les adolescents infectés par le VIH qui ne sont pas sexuellement actifs en plus des adolescents et des jeunes adultes. risque supplémentaire d’infection par le VPH

Dépistage du cancer du sein

Recommandations

Mammographie devrait être effectuée chaque année chez les femmes âgées & gt; années A-I Chez les femmes âgées de plusieurs années, les prestataires devraient effectuer une évaluation individualisée du risque de cancer du sein et les informer des avantages et des risques potentiels de la mammographie de dépistage B-II

Récapitulatif des preuves

Le cancer du sein est la deuxième cause de décès par cancer chez les femmes aux États-Unis. Il semble que la prévalence chez les femmes infectées par le VIH ne soit pas augmentée, bien que des manifestations cliniques inhabituelles et une progression rapide aient été rapportées. […] À l’heure actuelle, la mammographie de dépistage pour les femmes infectées par le VIH devrait suivre les lignes directrices standard La mammographie devrait être effectuée avant l’âge de plusieurs années chez les femmes ayant des antécédents personnels de cancer du sein. ou plusieurs autres parents ayant des antécédents de cancer du sein préménopausique ou de cancer du sein et de l’ovaire, ou présentant une masse palpable persistante ou autre découverte suspecte à l’examen Les risques potentiels de mammographie comprennent des résultats faussement positifs ou faussement négatifs avec un tissu mammaire plus dense ou une maladie mammaire bénigne liée à l’hormonothérapie et une gêne liée à la procédure; les préoccupations initiales au sujet du risque d’exposition aux rayonnements ont été largement atténuées par l’amélioration des techniques mammographiques et de la technologie et de l’expérience clinique

Ménopause

Recommandations

L’hormonothérapie substitutive, en particulier si elle est prolongée, a été associée à un faible risque accru de cancer du sein et de morbidité cardiovasculaire et thromboembolique, et son utilisation routinière n’est pas recommandée actuellement.A-I L’hormonothérapie substitutive peut être envisagée chez les femmes présentant des symptômes graves de ménopause. symptômes vasomoteurs et sécheresse vaginale, mais ne devraient généralement être utilisés que pendant une période limitée et aux doses efficaces les plus faibles B-II

Récapitulatif des preuves

Un nombre croissant de femmes infectées par le VIH vivent après la ménopause naturelle ou s’infectent à un âge plus avancé et certaines peuvent subir une ménopause chirurgicale. En outre, il existe des preuves que les femmes infectées par le VIH sont plus susceptibles de subir une ménopause physiologique prématurée. un risque accru de perte osseuse prématurée, d’ostéopénie et d’ostéoporose, qui peut être exacerbé par l’infection par le VIH et l’utilisation de la thérapie antirétrovirale; un dépistage périodique de la densité osseuse devrait être envisagé dans ce contexte

VII Quelles sont les considérations spéciales concernant la transmission de la mère à l’enfant et les enfants?

Recommandations

Les femmes enceintes doivent être traitées pour l’infection par le VIH, indépendamment de leur statut immunologique ou virologique, pour prévenir l’infection de leur fœtus AI Les nourrissons exposés au VIH in utero devraient recevoir une prophylaxie post-exposition antirétrovirale et subir un test de diagnostic virologique VIH au cours de la vie. A-II Tout test virologique avec un résultat positif doit être répété pour confirmer le diagnostic. A-II Les nourrissons infectés par le VIH doivent subir un test de résistance au VIH A-II et, en raison de la progression rapide de la maladie, devrait commencer un traitement au cours de la première année de vie indépendamment du nombre de cellules CD, du niveau d’ARN ou de l’état clinique. Les nourrissons et les enfants infectés par le VIH doivent être gérés par un spécialiste connaissant les problèmes thérapeutiques, pharmacologiques, comportementaux et de développement cette maladie B-II

Récapitulatif des preuves

On devrait commencer le plus tôt possible pendant la première année de la vie pour prévenir la progression de la maladie Aucun syndrome aigu du VIH n’est reconnu chez les nourrissons verticaux comme chez les adultes ou les adolescents atteints d’un comportement inflammatoire. Les nourrissons et les enfants atteints d’une infection par le VIH non diagnostiquée sont plus susceptibles de présenter des infections bactériennes courantes, une diarrhée chronique avec retard de croissance ou une encéphalopathie aiguë, plutôt que les conditions définies. dans les catégories B ou C qui sont observés chez les adultes Il existe des taux plus élevés d’infections bactériennes graves, telles que les infections pneumococciques, le zona et la tuberculose Les autres maladies courantes chez le jeune enfant infecté par le VIH comprennent les maladies pulmonaires et cutanées chroniques, l’asthme, et le retard de développement En l’absence de grossesse ou de nouveau-né H Programmes de dépistage IV, jusqu’à% d’infections périnatales présentes après des années et pouvant causer des problèmes diagnostiques, présentant un purpura thrombocytopénique immunologique, une anémie, une parotidite récidivante, une diarrhée chronique, une encéphalopathie ou un accident vasculaire cérébral Aux États-Unis, le diagnostic d’infection périnatale au VIH La transmission du VIH attribuable à l’abus sexuel est généralement reconnue chez les enfants. Les enfants présentant des signes et des symptômes du VIH doivent donc subir un test de dépistage du VIH, même si leur transmission initiale est détectée. Le résultat du test chez un nourrisson était négatif. Il existe des différences selon l’âge dans le nombre de cellules CD, les nourrissons ayant des numérations lymphocytaires absolues plus élevées que les adultes. De la naissance à l’âge des mois, le nombre normal de cellules CD est & gt; cellules / mm; pour les enfants âgés de – ans, c’est & gt; Le taux de cellules CD normal chez les enfants et les adultes est similaire. La surveillance périodique du nombre de cellules CD chez les enfants est importante pour déterminer la nécessité d’une prophylaxie opportuniste de l’infection et pour évaluer la réponse à l’infection. thérapie antirétrovirale La combinaison de la numération cellulaire CD ajustée selon l’âge et du taux d’ARN VIH est le meilleur indicateur de la progression de la maladie. L’apparition de nouvelles classes de médicaments antirétroviraux et de meilleurs outils de surveillance a modifié l’épidémiologie de l’infection pédiatrique VIH dans les pays développés. Les nouveaux défis comprennent l’évolution des soins requis pour les enfants infectés par le VIH qui survivent à l’âge adulte et la traduction des soins et des progrès de prévention aux États-Unis dans les pays en développement dans le monde L’âge moyen des États-Unis cohorte d’enfants infectés périnatalement est dans le milieu de l’adolescence, et beaucoup de ces enfants ont atteint un Beaucoup de nouveaux défis sont apparus Bien que davantage de recherches soient nécessaires, plusieurs études suggèrent que la divulgation précoce du statut sérologique VIH aux enfants favorise l’ajustement et la confiance et facilite leur implication dans les soins personnels Les lignes directrices du PAA encouragent fortement Les jeunes infectés par le VIH doivent faire face à de nombreux problèmes, notamment la stigmatisation, les problèmes d’observance, la perte de membres de leur famille, la déformation de l’image corporelle et la négociation d’activités sexuelles. Chez les enfants infectés périnataux, une attention particulière doit être accordée au conseil en réduction des risques et à la prévention secondaire au début de l’adolescence. Dans un rapport récent d’adolescentes infectées périnatales inscrites à l’étude PACTG C, on a recensé des grossesses Tous les patients ont reçu un traitement antirétroviral pendant la grossesse. La transition des soins aux prestataires adultes devrait être un processus par étapes impliquant l’équipe soignante et le jeune patient. Les prestataires adultes ont besoin de dossiers précis et devraient être conscients de Tout traitement antérieur et antécédents médicaux Un énoncé de consensus du PAA souligne l’importance et illustre la transition des jeunes ayant des besoins spéciaux en matière de soins de santé, y compris l’infection par le VIH, vers les soins aux adultes. Les éléments comprennent une équipe multidisciplinaire de professionnels, la participation des jeunes et l’attention aux divers besoins des adolescents qui vont au-delà des soins médicaux, y compris l’emploi, la vie autonome et les relations intimes Au fil du temps, les jeunes doivent apprendre à négocier le système de santé et assumer Responsabilité Il est nécessaire de poursuivre les recherches sur la manière la plus appropriée de faire la transition des jeunes vers les fournisseurs adultes

VIII Quelles sont les complications métaboliques à long terme associées à la thérapie antirétrovirale

Les principales anomalies qui compliquent la prise en charge de l’infection par le VIH sont les suivantes: lipohypertrophie et lipoatrophie, anomalies lipidiques sériques, dysrégulation du métabolisme du glucose, acidémie lactique et troubles osseux. Diminution de la densité minérale osseuse et de la nécrose avasculaire La préoccupation a été exprimée à propos de la morbidité cardiovasculaire à long terme chez les patients qui présentent une augmentation des taux de lipides sériques athérogènes, de l’intolérance au glucose et de la distribution des graisses, mais pour l’instant, ce risque n’est pas bien défini En général, les avantages du traitement antirétroviral utilisé conformément aux directives publiées l’emportent. risque de maladie cardiovasculaire associé à une exposition à long terme Des lignes directrices ont été élaborées pour aider les fournisseurs à identifier et à gérer les anomalies lipidiques et les complications métaboliques

Recommandations

Les taux de glucose et de lipides à jeun doivent être surveillés avant et dans les semaines suivant le début du traitement antirétroviral. A-III Les patients diabétiques doivent surveiller leur taux d’hémoglobine tous les mois avec un objectif de & lt;%, conformément aux directives de l’American Diabetes Association Les patients présentant des taux de lipides anormaux doivent être pris en charge selon les directives du Programme National de Cholestérol, en accordant une attention particulière aux personnes infectées par le VIH. Il n’y a pas de raison d’ordonner des tests d’acide lactique chez les patients asymptomatiques. inhibiteur de la transcriptase inverse de la transcriptase inverse est recommandé pour les patients symptomatiques avec un taux de lactate veineux de & gt; mmol / L B-II La densitométrie osseuse de base doit être mesurée chez les femmes ménopausées âgées de ⩾ ans et chez les femmes postménopausées plus jeunes présentant un ⩾ facteur de risque de perte osseuse prématurée B-III Dépistage systématique de l’ostéoporose chez les patients infectés par le VIH sans autres facteurs de risque La perte osseuse prématurée n’est pas recommandée pour l’instant, sur la base des données disponibles, mais elle doit être envisagée chez les personnes âgées de ⩾ ans, en particulier si elles présentent un facteur de risque for de perte osseuse prématurée B-III

Récapitulatif des preuves

Il est recommandé que tous les patients soient évalués pour le risque de maladie coronarienne, et ceux avec des facteurs de risque should devraient être évalués et gérés selon les directives du HIVMA et du National Cholesterol Education Program Tous les patients l’hypertension et le diabète sucré doivent être pris en charge de manière appropriée. Le traitement antirétroviral ou l’utilisation d’un traitement hypolipémiant doit être envisagé de manière individualisée Bien qu’il faille être conscient du potentiel Les résultats de l’essai SMART ont indiqué que les patients du groupe de traitement intermittent guidé par des cellules CD présentaient un risque accru d’interactions médicamenteuses et d’effets indésirables associés à un traitement hypolipidémiant. pour la preuve d’une maladie cardiaque, et par conséquent, il n’est pas recommandé Les mesures anthropométriques de l’épaisseur et de la circonférence du pli cutané et de la circonférence de la taille et de la hanche ne différencient pas le sous-cutané du viscéral. Bien que l’absorptiométrie à rayons X à double énergie ait été utilisée dans des études de recherche pour évaluer la composition corporelle régionale, elle ne peut pas distinguer la graisse sous-cutanée de la graisse viscérale, mais peut comparer la graisse des membres avec la graisse tronculaire. pour évaluer la graisse viscérale et quantifier la graisse sous-cutanée L’indice de masse corporelle évalue la masse maigre mais ne peut pas déterminer la distribution des graisses. Aucun de ces outils n’est actuellement recommandé pour la pratique clinique.L’acide polylactique et l’hydroxylapatite de calcium ont été approuvés pour le traitement de la lipoatrophie faciale. bénéfice à court terme chez certains patients Chirurgie esthétique, par exemple, liposuccion peut être justifiée pour les cas de lipohypertrophie défigurante Modification de la thérapie antirétrovirale, par exemple, la substitution d’un autre médicament pour la stavudine ou la zidovudine chez un patient avec lipoatrophie faciale peut inverser partiellement lipoatrophie L’incidence de l’acidose lactique dans la pratique clinique a diminué parce abacavir et Les manifestations cliniques de l’hyperlactatémie sans acidose pH artériel normal sont variables et non spécifiques Certains patients peuvent signaler fatigue, nausées, vomissements, douleurs abdominales et / ou diarrhée. Les anomalies des transaminases sériques sont variables. Les patients débutant un traitement par INTI doivent être informés des symptômes de l’acidémie lactique et invités à les signaler rapidement à leur fournisseur de soins de santé. Un taux sérique de lactate veineux doit être déterminé en cas de symptômes inexpliqués. Si le taux est anormal, la mesure doit être répétée et une mesure du gaz sanguin artériel doit être effectuée. Pour les patients ayant un taux de lactate veineux veineux de – mmol / L, une surveillance étroite est conseillée Aucune intervention n’est nécessaire chez les patients présentant un ; mmol / L L’acidémie lactique se résorbe généralement une fois que le traitement avec les médicaments incriminés est arrêté L’innocuité de la reprise du traitement par INTI dans ce contexte n’a pas été clairement établie, mais peut être envisagée avec les analogues non thymidiniques. Femmes âgées de ⩾ ans et chez les femmes ménopausées plus jeunes présentant d’autres facteurs de risque que la femme et la postménopause pour perte osseuse prématurée La densitométrie osseuse de base doit être envisagée chez les personnes infectées par le VIH âgées de ⩾ ans, en particulier si elles présentent des facteurs de risque de perte osseuse prématurée. Si le test démontre une ostéopénie ou si le patient a des antécédents de fragilité ou de fracture, une intervention avec un bisphosphonate ou un autre traitement médical devrait être envisagée. Les bisphosponates semblent efficaces pour améliorer la densité osseuse dans de petites études sur des patients infectés par le VIH. limité Une année de suivi plus tard pour surveiller la réponse à la thérapie est Les patients doivent être informés des bienfaits de l’exercice physique régulier et de l’apport adéquat en calcium et en vitamine D. Ils doivent également être informés des risques de la consommation de cigarettes et d’alcool. Les causes secondaires de diminution de la densité osseuse, comme l’hypogonadisme et la carence en vitamine D Une surveillance radiographique de routine pour la nécrose avasculaire chez les personnes asymptomatiques n’est pas recommandée, mais pour les patients présentant une douleur persistante à la hanche qui ont des études radiologiques standard normales, l’imagerie par résonance magnétique est la méthode de diagnostic préférée et les deux côtés doivent être imagés. avec une nécrose avasculaire symptomatique nécessitera finalement un remplacement de la hanche

IX Comment optimiser l’adhésion des patients aux soins du VIH?

Recommandations

Tous les patients infectés par le VIH doivent bénéficier d’un accès rapide aux soins médicaux primaires de routine et urgents. Les sites de soins VIH B-II doivent s’efforcer de fournir des soins adaptés à leur langue et à leur culture et aux sites de soins VIH B-II compétents. modèle multidisciplinaire, mais identifier un fournisseur principal pour chaque patient et soutenir le développement de relations patientes à long terme entre le patient et le prestataire B-II Tous les patients doivent être évalués pour la dépression et la toxicomanie, et si un plan de gestion aborde ces problèmes développé et mis en œuvre en collaboration avec les fournisseurs appropriés B-II

Récapitulatif des preuves

L’efficacité à long terme de la thérapie antirétrovirale dépend de la suppression durable de la réplication virale Malheureusement, tous les patients n’atteignent pas cet objectif La principale raison de cet échec, en particulier chez les patients sous traitement initial, est l’observance suboptimale des traitements Les lignes directrices du Département de la santé et des services sociaux pour les traitements antirétroviraux pour adultes fournissent des recommandations détaillées pour aider les patients à respecter leur traitement antirétroviral L’observance des consultations médicales et la participation aux soins constituent l’un des principaux facteurs prédictifs d’observance thérapeutique. En outre, une faible observance des visites et un faible engagement dans les soins ont été considérés comme un facteur prédictif d’une mortalité plus élevée chez les personnes vivant avec le VIH / SIDA. Ainsi, il est extrêmement important que les fournisseurs de VIH et les sites cliniques aient une stratégie La qualité de la relation patient-prestataire est souvent citée comme l’un des facteurs les plus importants dans l’engagement du patient dans les soins. Avoir un prestataire avec qui le patient se sent à l’aise et communiquer efficacement et franchement est la clé du développement de cette relation. type de relation Consacrer suffisamment de temps à chaque patient pour répondre à ses besoins est également très important Idéalement, le site devrait offrir un cadre dans lequel l’accessibilité et la planification du prestataire et une approche d’équipe rendent ces objectifs réalisables. le temps d’attente de l’appel pour fixer un rendez-vous initial pour les soins du VIH jusqu’à ce que la date de la première visite médicale au VIH prouve qu’il n’y a pas de prise en charge Avoir une équipe VIH qui comprend un gestionnaire de cas a souvent été montré pour améliorer l’adhésion aux soins et à l’engagement La dépression et l’abus de substances sont très répandus chez les personnes vivant avec l’infection par le VIH Ces conditions comorbides Il a été prouvé que les traitements anti-rétroviraux peuvent améliorer l’observance du traitement et que, par conséquent, il est essentiel de dépister et de traiter les patients souffrant de dépression . Il a été démontré que les stratégies, y compris la thérapie directement observée, permettent de traiter avec succès le VIH chez les toxicomanes . Comme nous cherchons à rendre chaque patient confortable et à promouvoir son engagement dans les soins primaires, il est important de garder à l’esprit que le VIH / SIDA affecte chaque groupe de personnes en termes de race / ethnicité, culture, sexe et style de vie Chaque patient doit être traité comme un individu, et les sites de traitement du VIH doivent fournir des soins culturellement adaptés et appropriés à la communauté de patients desservis. d’avoir du personnel de la même race, de la même culture ou du même mode de vie que d’avoir de l’art et du matériel de lecture dans la clinique qui reflète la culture o f la communauté locale, peut être utile pour faciliter cet objectif

Mesures de performance

Des mesures du rendement en matière de VIH sont en cours d’élaboration par l’intermédiaire de l’American Medical Association – Consortium des médecins pour l’amélioration des performances, l’administration des ressources et des services de santé et le New York State AIDS Institute

Remerciements

Nous remercions tous les divers fournisseurs de soins de santé et organisations professionnelles d’avoir partagé leurs connaissances, leurs conseils et leurs compétences cliniques avec le comité de rédaction, tous les patients et leurs familles, pour nous avoir inspirés avec courage, persévérance et sagesse. Le comité souhaite exprimer sa gratitude aux docteurs Joel Ang, Geoffrey A Weinberg et Barry S Zingman pour leurs commentaires réfléchis sur les premières versions de la directive. Nous remercions également les docteurs Allyn Nakashima et Matthew McKenna, qui ont tous deux contribué à la surveillance Section des facteurs, et Dr Grace McComsey pour son aimable examen de la section métabolique Soutien financier pour cette ligne directrice a été fournie par l’Infectious Diseases Society of America Conflits d’intérêts potentiels JAA a reçu des honoraires, un soutien à la recherche et / ou a siégé aux conseils consultatifs d’Abbott Laboratoires, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squib, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Merck, Pfizer, Schering-Plough et Tibotec TherapeuticsJRA a reçu des honoraires d’Abbott et de GlaxoSmithKline et a reçu des honoraires de soutien à la recherche et a siégé au conseil consultatif de Pfizer JC a servi de conseiller à Bristol-Myers Squibb, Tibotec, Pfizer, Merck, Gilcad, Achillion et Koronnis; a reçu une autre rémunération d’Achillion; et a reçu des subventions / contrats de recherche de Tibotec, Merck, Schering Plough, et Theratechnologies PE a reçu un soutien de recherche de GlaxoSmithKline, Pfizer, Bristol-Myers Squibb, et Gilead et est membre du comité sur le SIDA pédiatrique pour l’American Academy of Pediatrics JG a reçu des honoraires ou des honoraires de consultation des laboratoires d’Abbott, de Bristol-Myers Squibb, de Gilead Sciences, de GlaxoSmithKline, de Merck, de Monogram Biosciences, de Pfizer, de Schering-Plough et de Tibotec. , GlaxoSmithKline, Merck, Pfizer, Roche, et Tibotec Therapeutics VS a servi sur le bureau de GlaxoSmithKline, a été consultant pour Pfizer, et a servi sur le bureau du conférencier et en tant que consultant pour Abbot Laboratories, Gilead Sciences et Bristol- Myers Squibb JK, HL et JO: aucun conflit