Les utilisateurs de drogues illicites continuent d’être un groupe à risque élevé de tuberculose TB Nous présentons ici un examen actualisé de la relation entre la tuberculose et la consommation de drogues illicites. Nous résumons plus d’une décennie de nouvelles recherches. L’identification et le traitement réussis de la tuberculose chez les consommateurs de drogues illicites restent des éléments importants d’une stratégie antituberculeuse globale, mais les consommateurs de drogues illicites représentent un ensemble unique de défis pour le diagnostic et le contrôle de la tuberculose. les épreuves de libération d’interféron-y, offrent un potentiel pour améliorer le diagnostic et la surveillance parmi ce groupe, ainsi que des stratégies de traitement éprouvées qui intègrent l’utilisation de la thérapie directement observée avec le traitement de la toxicomanie. interaction, justifie une attention clinique et sont également mis à jour ici

introduction

L’utilisation de drogues illicites et la consommation de drogues injectables sont des facteurs importants dans l’épidémiologie de la tuberculose dans les pays développés et en développement Bien que l’incidence de la tuberculose ait diminué dans la plupart des pays industrialisés au cours de la dernière décennie, Reconnaissant l’importance de la relation entre la tuberculose et la consommation de drogues, l’Organisation mondiale de la santé, le Programme commun des Nations Unies sur le VIH / sida et l’Office des Nations Unies contre la drogue et le crime ont récemment publié une série de des lignes directrices pour mieux coordonner la prise en charge de la tuberculose chez les toxicomanes Une revue complète de la littérature n’a toutefois pas été publiée depuis , bien qu’un certain nombre d’études aient depuis proposé de nouvelles approches pour le diagnostic et le traitement de la TB à haut risque. Dans cette revue, nous fournissons aux cliniciens et aux praticiens de la santé publique un aperçu des considérations spéciales et des dernières preuves concernant la tuberculose. En préparant cet examen, nous avons effectué une recherche exhaustive dans la base de données MedLine – en utilisant des termes incluant la tuberculose, l’utilisation de drogues injectables, la consommation de drogues et la toxicomanie. Les articles en anglais et en espagnol ont été sélectionnés pour une révision complète. Comme il a été mentionné dans un examen antérieur , la distinction entre les termes «usage de drogues» et «consommation de drogues injectables» n’est pas toujours claire dans la littérature sur la tuberculose. Le terme plus large «usage de drogues» est utilisé à moins de se référer à une étude qui spécifie que les UDI «utilisateurs de drogues injectables» sont la population exclusive de l’étude. Les chevauchements entre ces groupes ne devraient pas être importants sur le plan méthodologique. Les UDI n’ont pas trouvé de différences consistantes et importantes voir ci-dessous

Risque de tuberculose et prévalence chez les utilisateurs de drogues

La consommation de drogue a été associée à une prévalence plus élevée d’infection tuberculeuse latente TBBI et l’incidence de la tuberculose Un certain nombre d’études ont caractérisé la prévalence de la LTBI% -% parmi diverses cohortes de consommateurs de drogues. La comparaison de la prévalence de la LTBI chez les UDI et chez les non-UDI a donné des résultats mitigés [,,,,,,], ce qui indique que ces groupes partagent un risque d’ITL

Diapositive des études signalant la prévalence des tests cutanés tuberculiniques positifs TST chez les consommateurs de drogues, -Table Voir grandTélécharger la diapositiveRécapitulatif des études faisant état de la prévalence des tests cutanés tuberculiniques positifs chez les toxicomanes, -Les effets physiologiques de la consommation de drogues, ainsi que Les comportements à risque des usagers de drogues peuvent tous contribuer à la forte prévalence de la tuberculose parmi les usagers de drogues Un certain nombre d’études in vitro ont démontré des effets délétères de l’usage de drogues sur le système immunitaire , avec des preuves biologiques confirmant l’atteinte directe par les opiacés. réponse immunitaire à médiation Bien que les implications cliniques de cette preuve restent floues , l’usage de drogues est fréquemment associé à un certain nombre de facteurs épidémiologiques, notamment le tabagisme, l’itinérance, l’abus d’alcool et l’incarcération. Ensemble, ces facteurs physiologiques et épidémiologiques peuvent contribuer aux résultats observés – à savoir, les toxicomanes sont plus susceptibles d’être infectieux [,,], de prendre plus de temps pour atteindre une culture négative et d’être exposés à un risque accru de mortalité La forte prévalence de l’ITL et de plus longues périodes d’infectiosité Les études de contact et les études épidémiologiques moléculaires [, -] démontrent qu’une incidence disproportionnée de tuberculose chez les consommateurs de drogue résulte de la transmission de la tuberculose et de la présence de «clusters» de profils d’ADN identiques dans la tuberculose. isolats implique une transmission récente L’analyse par grappe a été utilisée pour identifier les foyers de tuberculose pharmacorésistante chez les toxicomanes en Angleterre et la tuberculose multirésistante en Thaïlande , en Argentine , en Lettonie et au Portugal Aux États-Unis, une éclosion de tuberculose s’est produite dans un établissement de traitement à la méthadone , et le patient est devenu par la suite le cas d’une éclosion de TB multirésistante en milieu hospitalier. On attribue au partage du matériel médicamenteux ou à des conditions exiguës et à une mauvaise ventilation « Shotgunning », une pratique consistant à inhaler puis à expirer de la fumée, par exemple du crack ou du haschich directement dans la bouche d’un autre. Bien que la consommation de drogue ait été décrite comme un facteur de risque de tuberculose avant l’ère du VIH , l’immunosuppression induite par le VIH est la raison la plus importante de l’incidence élevée de la tuberculose parmi les UDI La plupart des données disponibles démontrent que les UDI infectés par le VIH sont plus à risque de contracter la tuberculose et la maladie que les autres personnes infectées par le VIH, bien que cela soit parfois confondu par des facteurs régionaux ou ethniques [, -] La co-infection tuberculose est fréquemment rapportée chez les UDI séropositifs , en particulier en prison [,,] La tuberculose est souvent l’infection opportuniste la plus fréquente dans les zones d’endémicité tuberculeuse [,,], et même chez les UDVI.Il a été démontré que le risque de TB chez les UDVI atteint son maximum plusieurs années après qu’ils aient été infectés par le VIH, à la fois avant et pendant le traitement antirétroviral . Le temps qui suit le diagnostic de l’infection par le VIH représente une opportunité pour la prévention et / ou le traitement de la tuberculose, mais des obstacles importants demeurent pour la prise en charge de la tuberculose chez les usagers de drogues

Diapositive des études démontrant un risque élevé de tuberculose TB chez les utilisateurs de drogues injectables UDI, comparativement aux autres catégories de risque de VIHTable Voir grandTélécharger la diapositiveRécapitulatif des études démontrant un risque élevé de tuberculose TB chez les UDI, comparativement à d’autres catégories de risque de VIH

Obstacles à l’observance des soins et du traitement

Deux caractéristiques du contrôle de la tuberculose sont l’identification et le traitement efficaces des cas, et les utilisateurs de drogues présentent un ensemble unique de défis. Des études ont signalé que les UDI ont des difficultés à effectuer des évaluations médicales et / ou à suivre un traitement pour une ITL. Maladie tuberculeuse Même les UDI symptomatiques ont attendu pour se faire soigner jusqu’à ce que les symptômes de tuberculose commencent à se manifester, ce qui peut augmenter les taux de transmission de la tuberculose et / ou entraîner une maladie plus sévère De plus, une étude de & gt; nouveaux cas de SIDA à New York , les patients ayant des antécédents d’IDU étaient en moyenne plus susceptibles que les autres personnes atteintes du SIDA% IC, – fois plus susceptibles d’avoir une infection opportuniste, y compris la TB, au moment du SIDA Ces études démontrent que les usagers de drogues retardent fréquemment les soins, même lorsqu’ils sont symptomatiques, mais une nouvelle hypothèse porte sur le fait que les toxicomanes peuvent être moins conscients de leurs symptômes de TB en raison de la suppression des opiacés du réflexe de la toux. Un récent essai randomisé et contrôlé chez des patients atteints de toux chronique a montré que les patients prenant mg ​​de sulfate de morphine par jour présentaient une réduction de la fréquence et de la sévérité de la toux. Aucun effet placebo ne peut être exclu, car les patients sont conscients des effets de la drogue, mais les auteurs de l’étude ont constaté que l’amélioration des symptômes de la toux n’était pas liée aux propriétés sédatives des opiacés À notre connaissance La connaissance et les perceptions de la tuberculose peuvent avoir un impact sur les comportements de recherche de soins Dans les enquêtes sur les connaissances, la plupart des UDI ont compris qu’ils étaient à un niveau élevé. Cependant, moins de consommateurs de drogues savaient que la tuberculose se propageait en toussant ou que les gens pouvaient devenir résistants aux médicaments ; Une étude a rapporté la perception que la tuberculose peut être évitée par l’utilisation du préservatif ou des aiguilles de blanchiment, ce qui suggère que les messages d’éducation sur le VIH / SIDA peuvent être confondus avec la prévention de la tuberculose, un problème qui a lui-même conduit Les facteurs et attitudes sociodémographiques compliquent également la capacité des toxicomanes à initier un traitement de la maladie. Dans une revue de l’utilisation du traitement du virus de l’hépatite C chez les UDI co-infectés par le VIH, Mehta et al ont identifié plusieurs obstacles aux soins. Les consommateurs de drogues injectables peuvent également éviter de se faire soigner en raison d’une perception de stigmatisation ou de crainte de se voir retirer leur stupéfiant s’ils sont hospitalisés . Au niveau du prestataire, la perception persiste que les usagers de drogues constituent une population difficile à traiter , et les faibles taux de Le traitement de l’ITL a également été cité par les médecins comme un obstacle Même lorsque les obstacles à l’accès aux soins sont surmontés, l’observance de longs traitements peut être particulièrement problématique pour les usagers de drogues UDI [,,], séropositivité au VIH, ,], et l’alcoolisme ont tous été identifiés comme des facteurs de risque pour l’échec du traitement antituberculeux Les utilisateurs de crack à New York ont ​​eu les taux les plus élevés d’intervention réglementaire et de détention pour l’achèvement du traitement, et des mesures réglementaires ont été associées Enfin, dans une étude sur des patients sud-africains qui n’ont pas terminé le traitement de la tuberculose multirésistante, la consommation illicite de marijuana ou de mandragore sédative était le facteur le plus important . Le défi du maintien de niveaux élevés d’adhérence des implications claires pour le contrôle de la tuberculose, ce qui peut nécessiter la fourniture et la coordination de services supplémentaires pour les usagers de drogues, y compris des tests et des traitements ciblés

Tests ciblés pour l’ITL

La méthode la plus courante de dépistage de l’ITL reste le test cutané tuberculinique TST, malgré ses nombreuses limitations Une induration TST d’au moins mm est nécessaire pour un résultat positif, avec des recommandations générales de coupures de mm pour les UDI et de mm pour les séropositifs , bien que l’utilisation de seuils réduits reste controversée D’autres problèmes avec TST incluent la fiabilité de la mesure, le phénomène de rappel, un TST initial fournit un stimulus immunologique qui peut conduire à des résultats de tests faussement positifs, réactivité croisée potentielle Individus vaccinés par bacille Calmette-Guérin et réponse anergique chez les personnes immunodéprimées Le Centre pour le contrôle et la prévention des maladies ne recommande plus de tester l’anergie cutanée chez les personnes infectées par le VIH , après des essais contrôlés randomisés. Après ces essais, cependant, plusieurs études d’observation ont démontré une réduction de La nécessité d’une visite de retour après le TCT a été particulièrement problématique pour les usagers de drogues et a donné lieu à des tentatives créatives pour faciliter les tests ciblés de l’ITL. Les études examinant la validité des antécédents de TST autodéclarés et l’auto-évaluation de l’induration du TST ont donné des résultats mitigés À Rotterdam, les résultats ont été mitigés . Aux Pays-Bas, la création d’une unité mobile fournissant des radiographies thoraciques aux toxicomanes et aux sans-abri a contribué à une diminution de% de l’incidence de TB dans ce groupe Dans la plupart des cas, le TST reste le pilier des tests ciblés. pour améliorer la recherche de cas parmi les populations à haut risque Essais de libération d’IFN-γ TLIG Un développement récent important dans le diagnostic de la tuberculose a été l’int roduction des IGRA, tests in vitro basés sur la réponse immunitaire aux antigènes de Mycobacterium tuberculosis Deux IGRA diagnostiques sont maintenant disponibles dans le commerce – à savoir, QuantiFERON-TB Gold In-Tube QFT-GIT; Cellestis et T-SPOT-TB Oxford Immunotec Les Centres de Contrôle et de Prévention des Maladies ont recommandé l’utilisation d’un IGRA antérieur, QuantiFERON-TB Gold, pour toutes les circonstances où le TST est actuellement utilisé Les avantages IGRA comprennent l’insensibilité au bacille Calmette-Guérin vaccination, absence de nécessité d’une visite de retour, et l’absence de nécessité de stimuler, ce qui est une considération importante pour les personnes qui subissent des tests répétés QFT-GIT a également incorporé un contrôle positif mitogène pour expliquer une réponse anergique potentielle, mais la prédictive La valeur des TLIG chez les personnes immunodéprimées demeure incertaine Une discussion complète des TLIG dépasse le cadre de cet article, et le lecteur est invité à consulter d’autres revues pour mieux comprendre les caractéristiques de performance des TLIG les TLIG ont néanmoins été utilisées dans plusieurs études utilisateurs Une étude de & gt; Les utilisateurs de drogues injectables à Tijuana, une ville frontalière entre le Mexique et les États-Unis, région d’endémicité tuberculeuse, ont constaté une prévalence de la tuberculose pulmonaire totale (TIQ) Ailleurs, une étude sur les fumeurs de crack de Houston, au Texas, a évalué GIT et T-SPOT-TB et trouvé une prévalence de LTBI de% avec l’utilisation des TLIG et de% avec l’utilisation de TST Des études antérieures comparant TST avec un dérivé de protéine IGRA QuantiFERON basé sur des dérivés protéiques ont trouvé une prévalence de LTBI beaucoup plus élevée avec l’utilisation des TLIG % -%, comparé à l’utilisation du TST% -% Ces résultats démontrent une fois de plus la forte prévalence de l’ITL et peuvent suggérer une sensibilité accrue des TLIG chez les usagers de drogues, bien que des recherches supplémentaires et la validation des tests soient nécessaires

Traitement de l’ITL et de la tuberculose

Les études de la base de données Cochrane ont établi l’efficacité du traitement de l’ITL chez les personnes séronégatives pour le VIH et les personnes séropositives pour le VIH Des études observationnelles ont montré une diminution de l’incidence de la tuberculose après des mois et des mois [ À l’heure actuelle, les centres de contrôle et de prévention des maladies recommandent des mois de traitement uniquotidien à l’isoniazide pour les personnes séronégatives ou une alternative acceptable d’administration bihebdomadaire d’isoniazide en traitement sous observation directe. DOT Un certain nombre d’études interventionnelles Les centres de traitement de la toxicomanie qui utilisent le TDO sont devenus des sites importants pour les services liés à la TB , avec des études démontrant des taux d’achèvement du traitement améliorés et d’adhésion lorsque DOT est fourni sur le site DOT a également amélioré l’adhérence des utilisateurs de drogues lorsqu’il est utilisé au traitement médicamenteux ce Les traitements de l’ITL combinés à des incitations financières ou à la méthadone et utilisés dans d’autres lieux, y compris un service de santé publique ou via une approche ambulatoire immobilisation. rapport coût-efficacité , même lorsque des incitations monétaires sont proposées , ce qui justifie davantage l’intégration du dépistage de la tuberculose et du traitement avec d’autres services pour les consommateurs de drogues

Tableau View largeTélécharger les analyses avantages-bénéfices pour le traitement de la tuberculose latente tuberculose chez les toxicomanesTable View largeTélécharger diapositive Analyses coûts-avantages pour le traitement de la tuberculose latente Infection tuberculeuse chez les usagers de droguesColocation de services peut améliorer l’observance du traitement antituberculeux et le traitement médicamenteux ; Cependant, le maintien de ces gains peut dépendre de la poursuite de la réadaptation des toxicomanes. Par exemple,% des patients de l’étude n’ont pas terminé le traitement de l’ITL parce qu’ils étaient sortis du programme de traitement médicamenteux qui leur a fourni le médicament Ailleurs, Casado et al. Une étude a révélé que le traitement de la tuberculose chez les toxicomanes était associé à des études sur le traitement de la tuberculose, bien que des taux élevés d’achèvement du traitement aient été signalés dans plusieurs études. les études qui comprenaient des proportions élevées de patients toxicomanes [, -] Dans une étude pilote, DOT a été combiné avec l’administration de méthadone dans une infirmerie de prison et a été lié à des programmes qui ont fourni un traitement après la sortie de prison; En raison des résultats favorables de ces études de démonstration et de la modélisation basée sur la population et parce que l’on pense que cela contribue à la diminution de la résistance aux médicaments , le DOT est généralement recommandé pour le traitement de la tuberculose chez les toxicomanes en rétablissement. usagers de drogues Néanmoins, une récente revue de la base de données Cochrane a révélé que le DOT n’augmentait pas les taux de guérison ni les taux d’achèvement du traitement ; cette revue, cependant, incluait seulement les études menées chez les UDI, qui ont utilisé l’achèvement du traitement de l’ITL – et non la résolution de la TB – comme point final

Considérations de traitement spécial

Un certain nombre de considérations uniques existent pour traiter la tuberculose chez les patients qui consomment des drogues illicites Les schémas thérapeutiques standard de la tuberculose comprenant l’isoniazide, la rifampine et le pyrazinamide peuvent être hépatotoxiques , ce qui est important pour les UDI qui présentent une prévalence élevée de maladies virales chroniques. Dans l’étude, les patients atteints de tuberculose couraient un risque accru de développer une hépatite induite par un médicament s’ils étaient co-infectés par une hépatite virale ou le VIH et présentaient un risque accru s’ils étaient co-infectés par les deux L’hépatite médicamenteuse associée à des médicaments antituberculeux a été étudiée dans différents contextes ; Bien que les schémas thérapeutiques et les critères d’hépatite médicamenteuse aient varié, les études ont uniformément établi l’innocuité des médicaments antituberculeux parmi les personnes atteintes d’hépatite virale qui suivent un traitement contre l’ITL et la tuberculose [,,] Parmi les études explorant les facteurs prédictifs l’hépatite induite par les médicaments , la consommation d’alcool actuelle a conféré le risque le plus constant, démontrant une fois de plus la nécessité de lutter contre la tuberculose chez les patients à haut risque. En outre, la rifampicine a également été signalée comme entraînant des résultats faussement positifs des immunodosages opiacés Traitement concomitant avec la rifampicine et la la méthadone est sûre, bien que la dose de méthadone puisse devoir être augmentée ; Néanmoins, chez les patients prenant les deux médicaments, la rifampicine a été fréquemment arrêtée en raison d’effets indésirables non sérieux Un médicament apparenté, la rifabutine, est un inducteur moins puissant des enzymes hépatiques et n’a pas d’effet sur la pharmacocinétique de la méthadone, malgré les symptômes subjectifs du sevrage des narcotiques La rifabutine est l’alternative préférée pour le traitement de la tuberculose chez les patients sous multithérapie L’effet de ce médicament sur les immunodosages opiacés n’a pas été étudié à notre connaissance

Conclusions

Les toxicomanes restent un groupe à haut risque d’infection tuberculeuse et de maladie, et les UDI ont été un facteur important dans les épidémies de tuberculose associées au VIH dans le monde. Les obstacles au traitement, notamment une mauvaise observance et un accès limité aux soins. comme facteurs de risque modifiables qui devraient être au centre des interventions futures Parce que l’échec du traitement est le principal facteur de risque de développement d’une pharmacorésistance , l’importance de la lutte antituberculeuse chez les usagers est claire et nécessite des services supplémentaires orientés vers Un traitement efficace de la tuberculose et de l’ITL parmi les usagers de drogues a été démontré dans divers contextes. Avec un suivi étroit, des situations particulières, y compris la maintenance à la méthadone ou la co-infection avec l’hépatite virale, peuvent également être gérées avec succès. utilisateurs de drogue lorsque le DOT est fourni, et cela devrait rester Les nouvelles approches de dépistage ciblé de l’ITL sont prometteuses pour une meilleure recherche de cas, mais une étude plus approfondie, y compris l’importance de la réponse anergique et de la performance des TLIG chez les personnes immunodéprimées, Une attention accrue aux groupes à haut risque, tels que les usagers de drogues, est un élément important d’une stratégie globale qui a probablement contribué à la diminution de la prévalence de la tuberculose observée dans de nombreux pays au cours de la dernière décennie. Enrayer les épidémies de tuberculose dans le monde entier, une attention soutenue doit être accordée aux populations à haut risque, telles que les consommateurs de drogues et les consommateurs de drogues injectables.

Remerciements

Soutien financier L’Institut national de lutte contre l’abus des drogues accorde des ADT au RGD et au TCR, au soutien des écoles des professions de la santé hispaniques à RGD et à l’Agence américaine pour le développement international Conflits d’intérêts GSM- à RSG Tous les auteurs: aucun conflit