Nous décrivons une femme âgée recevant un traitement par infliximab contre la polyarthrite rhumatoïde qui a développé une infection à Plasmodium falciparum accablante avec le paludisme cérébral. Les médecins doivent être conscients que les patients recevant des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale, tels que l’infliximab, présentent un risque accru de paludisme. infections

Malgré l’enthousiasme récent pour les inhibiteurs du TNF en tant qu’agents thérapeutiques pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, les inhibiteurs du TNF, l’étanercept, l’infliximab et l’adalimumab, ont été salués pour leur efficacité à réduire les effets indésirables du TNF. Signes et symptômes de la maladie et augmentation de l’état fonctionnel Bien que les études initiales indiquant la sécurité de ces agents étaient rassurantes, les études incluaient: & lt; participants ; par conséquent, le risque d’effets indésirables peu fréquents peut avoir été sous-représenté . L’augmentation du taux d’infections intracellulaires associées à ces médicaments est particulièrement préoccupante. Le risque de tuberculose a été le plus médiatisé, mais il existe un risque pour d’autres maladies granulomateuses, ainsi que pour les infections à Salmonella, Listeria et Legionella . L’incidence des infections pyogènes de la peau et des tissus mous a également augmenté. à propos du rôle des inhibiteurs du TNF dans le traitement du paludismeCasé Un an de soins intensifs Une infirmière de l’USI s’est présentée aux urgences quelques jours après son retour de vacances au Mali, en Afrique Son passé médical était remarquable seulement pour la polyarthrite rhumatoïde. Elle recevait des injections hebdomadaires d’infliximab. Au Mali, la patiente utilisait des moustiquaires et des anti-moustiques, mais elle a choisi de ne pas suivre la chimioprophylaxie du paludisme, bien que son médecin l’ait recommandée le lendemain de son retour. aux États-Unis, le patient a développé une température de fièvre, ° C, qui a été initialement traitée à la maison avec de l’acétaminophène. le service d’urgence, le patient se plaignait de maux de tête, étourdissements, anorexie, myalgies et fièvre avec des sueurs drastiques. L’examen physique a révélé une femme de mauvaise apparence avec une température de ° C et une saturation en oxygène par oxymètre de pouls de%. Les données de laboratoire ont révélé un nombre de cellules leucocytaires / μL, avec% de neutrophiles et% de bandes. La numération plaquettaire était de: plaquettes / μL, l’hématocrite était en% et un frottis sanguin révélait Plasmodium falciparum parasitémie paludique La nuit de l’hospitalisation, le degré de parasitémie n’a pas été quantifié; lors de l’examen ultérieur des frottis sanguins, il a été estimé à & gt;% Le niveau d’azote uréique sanguin était de mg / dL, le niveau de créatinine était mg / dL, le niveau de bilirubine totale était mg / dL, le niveau d’aspartate aminotransférase était U / L , le niveau d’alanine aminotransférase était U / L, le niveau de calcium ionisé était de mg / dL, le niveau de D-dimères était de ng / mL, le niveau de fibrinogène était de ng / mL et le rapport international normalisé était

Après trente-six heures d’hospitalisation, l’hématocrite du patient a diminué jusqu’à% et le taux global de parasitémie sur son frottis sanguin a diminué à%. Elle a reçu une transfusion d’hématocrite avec un U de globules rouges emballés. L’état mental du patient s’est amélioré au cours des jours suivants et elle a subi une extubation. Après plusieurs jours d’hospitalisation, la patiente a été libérée. À ce moment-là, elle était afébrile et avait une légère instabilité de la marche. ptose gauche résiduelle La thérapie par phénytoïne a été interrompue Au cours du mois suivant, avec une thérapie physique, professionnelle et orthophonique continue, la patiente a atteint une récupération neurologique complète, avec reprise de ses activités normales. Elle est ensuite retournée à son travail comme infirmière en soins intensifs. diviser à l’intérieur des érythrocytes Dans le processus, ils modifient la membrane des globules rouges, ce qui les rend sujets au clearanc splénique e et hémolyse La rupture des globules rouges entraîne une libération de cytokines pro-inflammatoires, dont le TNF-α. Le TNF-α semble avoir de nombreux rôles dans la physiopathologie des infections palustres, mais les mécanismes précis ne sont pas bien compris. effet antipaludéen pléiotropique et, par conséquent, est bénéfique pour combattre l’infection Cependant, à des niveaux plus élevés, son effet peut être préjudiciable Des niveaux plus élevés de TNF-α peuvent provoquer une augmentation de la libération vasculaire d’oxyde nitrique. On pense que pour augmenter le risque d’œdème cérébral Dans le paludisme cérébral, la séquestration de parasites dans la microvascularisation conduirait à la production locale de médiateurs inflammatoires, y compris le TNF-α, conduisant à une régulation positive des glycoprotéines, comme la molécule d’adhésion intercellulaire. à son tour, conduit à une séquestration plus poussée L’administration d’anticorps contre le TNF-α pour le traitement du paludisme cérébral n’a pas été jugée Récemment, un modèle in vitro a suggéré que LMP-, un inhibiteur de l’ARNm du TNF, inhibe fortement l’adhésivité endothéliale des globules rouges infectés par P falciparum et inhibe la libération de microparticules endothéliales Cette approche n’a pas encore été démontrée efficace dans les essais cliniques. L’ajout d’inhibiteurs du TNF à l’arsenal des médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde a révolutionné le traitement de la maladie. Ces agents inhibent la progression des dommages structuraux. Une approche précoce plus agressive est devenue systématique . Cependant, ces agents affectent également l’immunité de l’hôte. , perturbant la réponse immunitaire à médiation cellulaire contre les pathogènes intracellulaires Il existe une association évidente entre les inhibiteurs du TNF, en particulier l’infliximab, et le risque accru d’infections opportunistes telles que la tuberculose, l’histoplasmose, la listériose et le pneumocystis. infection sévère à P. falciparum, y compris le paludisme cérébral, n’a pas Nous pensons que la parasitémie et le paludisme cérébral de P. falciparum chez ce patient peuvent avoir été associés à l’utilisation de l’infliximab pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. Bien que l’on puisse soutenir que son utilisation du mois de méthotrexate faire les points suivants: la pharmacocinétique du méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde révèle une demi-vie terminale de h , ce qui indique que les effets médicamenteux sont minimes après plusieurs jours; le risque d’infection est plus élevé chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde traités par infliximab plus méthotrexate, comparativement au méthotrexate seul, ce qui suggère que l’incidence plus élevée d’infection grave est attribuable à l’infliximab ; et le rôle du TNF-α dans le traitement du paludisme fournit une explication biologique plausible au niveau sévère de parasitémie de ce patient. Bien que nous attribuions le degré élevé de parasitémie et de paludisme cérébral de cette patiente à son utilisation récente d’un inhibiteur du TNF-α, pourrait supposer que l’absence de manifestations de paludisme grave, comme le syndrome de détresse respiratoire aiguë, et même son rétablissement salutaire pourraient être le résultat d’un effet protecteur de l’inhibition du TNF. Les inhibiteurs du TNF confèrent une efficacité prouvée à la prise en charge d’une maladie rhumatologique souvent réfractaire, et les patients bénéficieront probablement d’une utilisation accrue des inhibiteurs du TNF dans le futur Malheureusement, ces agents modificateurs de la maladie semblent également augmenter la fréquence et la gravité de certaines infections Nous rapportons un cas de parasitémie massive de P. falciparum avec un paludisme cérébral. une femme âgée subissant un traitement par infliximab pour la polyarthrite rhumatoïde. Il est impératif que les cliniciens sont conscients de la possibilité d’infections palustres potentiellement mortelles associées à l’infliximab L’importance de recommandations appropriées pour la chimioprophylaxie du paludisme chez les patients voyageant dans des régions où le paludisme est endémique ne saurait être surestimée

Remerciements

Conflits d’intérêts potentielsTous les auteurs: pas de conflits