Les patients atteints de maladies rhumatismales ou auto-immunes chroniques, telles que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé ou les vascularites, présentent un risque d’infection au moins plus élevé que celui des sujets sains. Ce risque accru n’est pas seulement le résultat d’une immunologie aberrante. La vaccination est une option pour un nombre important de ces infections. Dans ce contexte, les vaccins antipneumococciques et antigrippaux sont les mieux évalués et sont les mieux adaptés à la prise en charge immunosuppressive. recommandé par les directives de vaccination standard Certaines études ont trouvé des réponses immunitaires modérément altérées aux vaccins chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur à long terme, mais les titres d’anticorps après vaccination sont généralement suffisants pour assurer la protection de la majorité des individus immunisés Les données accumulées sur la sécurité et l’efficacité des vaccins mandat im la vaccination avec la majorité des vaccins pour les patients atteints de maladies auto-immunes ou rhumatismales chroniques, en particulier la vaccination contre la grippe et les pneumocoques. Les protocoles de vaccination pour cette population devraient être mieux mis en œuvre dans la pratique clinique quotidienne

Risque d’infection chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur à long terme

Les corticostéroïdes, l’azathioprine et le méthotrexate à faible dose hebdomadaire sont largement utilisés pour ces indications et conviennent à la plupart des patients. Les patients réfractaires à ces schémas thérapeutiques conventionnels peuvent maintenant recevoir traitement efficace avec les nouveaux agents «biologiques», y compris les antagonistes du TNF-α, le rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD et l’abatacept, une molécule inhibitrice co-stimulatrice recombinante sans remettre en question l’utilité et l’efficacité du traitement immunosuppresseur des patients atteints de maladies chroniques rhumatismales ou auto-immunes Il faut garder à l’esprit que la manipulation du système immunitaire inhérente à ces thérapies peut augmenter le risque d’infection pour les patients. Des analyses récentes ont estimé une incidence d’infections sévères chez ces patients plus importante que chez les patients. population généraleBone et articulations, peau, tissus mous et Les voies respiratoires sont des sites fréquemment impliqués dans les processus infectieux chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde Chez les patients atteints de rhumatismes inflammatoires chroniques ou de maladies auto-immunes sans arthrite, les infections respiratoires sont les plus fréquentes. Les corticostéroïdes jouent un rôle important dans ce contexte car ils sont souvent utilisés en association avec des ARMM et semblent augmenter les effets cytotoxiques, le degré d’immunodéficience et l’immunosuppression associée aux médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie, dont la plupart ont également des effets cytostatiques. Les ARMM «biologiques» – à savoir les antagonistes du TNF, le rituximab ou l’abatacept – sont souvent utilisés en association avec les ARMM traditionnels chez les patients atteints d’une maladie auto-immune hautement active. Ces nouveaux agents amplifient les effets immunosuppresseurs de ces médicaments. DMARDs traditionnels par une toxicité lymphocytaire supplémentaire et l’inhibition de l’impo Les données d’une grande étude américaine rétrospective et d’une base de données nationale allemande ont démontré une augmentation du taux d’infection chez les patients traités par antagonistes du TNF, comparativement au traitement par les DMARD traditionnels. L’utilisation d’antagonistes du TNF a également été identifié comme un facteur de risque pour la tuberculose et d’autres infections associées à une réponse Th dysrégulée et aussi pour la mortalité chez les patients atteints d’infections pneumococciques Certaines enquêtes ont identifié une lymphopénie liée au traitement & lt; Le nombre absolu de lymphocytes T CD chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur agressif à long terme a été réduit à un degré similaire à celui observé chez les patients Infection par le VIH Ces patients présentent le risque d’infection le plus élevé, non seulement pour les infections opportunistes typiques, comme la tuberculose ou la pneumonie à Pneumocystis, mais aussi pour les infections courantes dans la population générale Les infections courantes sont responsables de la majorité des infections. épisodes infectieux chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur à long terme Des vaccins sont disponibles pour un certain nombre de ces infections et constituent une fenêtre d’opportunité pour la prophylaxie Cependant, étant donné les défauts immunitaires associés au traitement décrits ci-dessus, plusieurs questions doivent être abordées. l’immunogénicité, l’efficacité et la sécurité des préparations vaccinales standard pour ces patients cette revue, les preuves actuelles sur ces sujets sont résumées

Vaccins antipneumococciques

antigènes pneumococciques chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde recevant du méthotrexate seul et chez les patients recevant un traitement combiné avec des antagonistes du TNF. Les taux d’anticorps antituberculeux chez les patients traités par un antagoniste du TNF seul ou une combinaison d’un antagoniste du TNF et d’un DMARD autre que le méthotrexate chez les sujets témoins en bonne santé, mais significativement plus élevés que chez les patients recevant uniquement du méthotrexate. Des augmentations des titres par rapport aux antigènes ont été observées chez ~% des patients recevant une monothérapie avec un antagoniste du TNF et chez des individus témoins en bonne santé. de patients recevant du méthotrexate en monothérapie Les réponses immunitaires aux antigènes du vaccin polysaccharidique ont été étudiées par Mease et al chez des patients atteints de rhumatisme psoriasique recevant un traitement par méthotrexate seul ou en association avec l’étanercept. montrer un anticorps titré ⩾-fold L’analyse de régression logistique identifie le traitement au méthotrexate et l’âge avancé, mais pas le traitement par l’étanercept comme facteurs indépendants des réponses immunitaires atténuées D’autre part, Visvanathan et al n’ont pas montré de différences dans les réponses anticorps entre patients La polyarthrite rhumatoïde a reçu du méthotrexate seul et des patients recevant du méthotrexate en association avec l’infliximab, mais ils ont noté des réponses réduites chez ces patients par rapport aux sujets témoins sains. Dans cette étude,% -% des patients répondaient au moins à un antigène pneumococcique. Kaine et coll. ont étudié les réponses à la vaccination antipneumococcique chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde recevant des ARMM conventionnels et adalimumab ou un placebo. Cette étude a révélé des taux de réponse similaires de% de patients pour le groupe recevant le traitement et de% pour le groupe placebo. ainsi que des titres d’anticorps protecteurs en% et% de pati L’abatacept et le rituximab ont récemment été homologués pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, et les études détaillées sur les réponses immunitaires aux vaccins antipneumococciques chez les patients traités par ces agents ne sont pas encore disponibles. Le rituximab entraîne une déplétion prolongée des lymphocytes B Une réponse immunitaire réduite ou atténuée aux vaccins devrait donc être attendue et a été démontrée chez les patients atteints de lymphome ayant reçu un traitement par rituximab. Les cellules plasmatiques semblent moins affectées Les données préliminaires ne montrent pas de diminution des titres d’anticorps préexistants contre le tétanos L’abatacept agit en inhibant les voies de costimulation, qui sont essentielles à la génération d’une réponse immunitaire aux antigènes protéiques et peptidiques. Abatacept agit en inhibant les voies de costimulation, ce qui est essentiel pour la génération d’une réponse immunitaire aux antigènes protéiques et peptidiques. les réponses à de tels antigènes peuvent donc être prédites, Les études sur les volontaires ont révélé une diminution des réponses immunitaires après vaccination contre le tétanos et le pneumocoque . On peut également s’attendre à des effets similaires chez les patients souffrant de maladies rhumatismales et auto-immunes chroniques. Les questions importantes sont la durée pendant laquelle les titres protecteurs après vaccination antipneumococcique durent chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur et quand ces patients doivent être revaccinés. McDonald et al. ont suivi les patients atteints de LED jusqu’à des années après la vaccination et ont trouvé des titres décroissants Cependant, des diminutions similaires des titres ont été observées chez les personnes en bonne santé La question de la revaccination, un sujet de controverse même pour les populations en bonne santé, n’est toujours pas claire pour les patients immunodéprimés. pour les enfants à ce jour No stu Cependant, il a été démontré que le vaccin antipneumococcique conjugué induit des titres d’anticorps protecteurs chez les enfants présentant des réponses immunitaires généralement déficientes – mois après la greffe de moelle osseuse Efficacité des vaccins antipneumococciques chez les patients atteints de maladies rhumatismales ou auto-immunes chroniques On ne dispose pas de données sur l’efficacité de la vaccination antipneumococcique chez les patients atteints de maladies auto-immunes Dans d’autres populations, cependant, la vaccination contre les pneumocoques s’est révélée efficace. ans, l’utilisation du vaccin antipneumococcique conjugué diminue significativement le taux d’infection pneumococcique invasive L’effet était le plus prononcé pour les infections causées par les sérogroupes couverts par le vaccin heptavalent. Un effet protecteur significatif de la vaccination antipneumococcique a également été démontré. récemment pour les personnes âgées

Vaccins contre la grippe

La vaccination annuelle contre la grippe est généralement recommandée pour les personnes âgées de & gt; années & gt; Plusieurs études ont examiné les divers aspects de la vaccination antigrippale chez les patients recevant un traitement par DMARD. Toutes ces études ont été réalisées avec le vaccin antigrippal inactivé et non avec le vaccin vivant atténué administré par voie intranasale. Flumist MedImmuneImmunogénicité du vaccin antigrippal chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur à long terme Abu-Shakra et al ont étudié des titres après vaccination antigrippale chez des patients atteints de LED et d’individus témoins sains Six semaines après la vaccination, les patients atteints de SLE Des réponses immunitaires moins élevées ont été trouvées chez les patients âgés de ⩾ ans, chez ceux recevant un traitement par prednisone à une dose quotidienne de ⩾ mg et chez ceux recevant un traitement par azathioprine mais pas chez ceux recevant du méthotrexate. Holvast et al ont analysé des patients atteints de LED recevant un traitement avec divers ARMM et ont trouvé significativement moins de séroconversions ou au moins une augmentation des titres après la vaccination antigrippale% -%, comparés à ceux des individus témoins sains% -%, avec des taux en fonction de l’antigène Le traitement par l’azathioprine a été associé à En revanche, Chalmers et al , Fomin et al , et Del Porto et al , qui ont respectivement étudié, et les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou SLE recevant divers régimes immunosuppresseurs, n’ont identifié aucune influence Les antagonistes du TNF semblent avoir peu d’impact sur la réponse aux vaccins antigrippaux. Kaine et al ont trouvé des taux d’anticorps protecteurs chez les patients avec un traitement par DMARD, un corticostéroïde polyarthrite rhumatoïde recevant un adalimumab similaire à celui des patients recevant un placebo et ayant des taux de réponse similaires chez ceux qui n’avaient pas d’anticorps protecteurs avant la vaccination. Les titres d’anticorps protecteurs ont été retrouvés après vaccination chez les patients recevant l’adalimumab et les patients recevant le placebo. Kapetanovic et al ont étudié les réponses à la vaccination contre la grippe chez les patients Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde recevant un traitement par le méthotrexate sans antagonistes du TNF présentaient des réponses sérologiques significativement meilleures à la vaccination antigrippale que ceux recevant des antagonistes du TNF seuls ou en association avec le méthotrexate et / ou d’autres ARMM. la majorité des patients ont développé des taux d’anticorps protecteurs après vaccination: de% contre HN à% contre B, selon l’antigène De même, Gelinck et al ont trouvé, dans un grand groupe de patients atteints de diverses maladies auto-immunes, une moyenne géométrique Approximativement% des patients recevant des antagonistes du TNF ont développé des titres d’anticorps protecteurs, qui étaient légèrement mais pas significativement inférieurs aux taux des patients recevant des ARMM conventionnels% -% et pour les individus témoins en bonne santé% -% Préliminaire Les données présentées par Gelinck et coll. indiquent que le traitement par le rituximab diminue significativement les réponses immunitaires à la vaccination antigrippale. Efficacité du vaccin antigrippal chez les patients atteints de maladies rhumatismales ou auto-immunes chroniques Deux petites études révèlent des taux d’infection plus faibles après vaccination antigrippale. Une enquête bien structurée qui a étudié les patients après une greffe de moelle osseuse a montré une réduction significative des cas de grippe parmi les individus vaccinés et estimé une efficacité de% pour le vaccin. Dans d’autres populations de Les effets de la vaccination antigrippale ont été clairement démontrés L’efficacité pour les personnes âgées a été évaluée et validée dans plusieurs méta-analyses La meilleure preuve provient d’une étude longitudinale, publiée récemment, qui a porté sur des saisons d’observation réduction de mortalité et% de réduction des admissions hospitalières tout au long de la période d’observation

Immunogénicité du vaccin contre l’hépatite B

La vaccination contre le virus de l’hépatite B est généralement recommandée par de nombreuses directives nationales d’immunisation. L’immunité contre le virus de l’hépatite B est particulièrement pertinente chez les patients débutant un traitement immunosuppresseur – traitement des maladies malignes ou traitement immunosuppresseur à long terme, par exemple. peut se développer dans des conditions telles qu’une complication potentiellement mortelle L’innocuité et l’efficacité de la vaccination contre le virus de l’hépatite B chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ont été évaluées par Elkayam et al Seuls les patients ont répondu à un protocole standard de vaccination. niveau d’anticorps pour l’antigène de surface anti-hépatite B de ⩾ UI / L après des mois

Immunogénicité et innocuité du vaccin contre la varicelle et le zona

Le vaccin contre le varicella-zona a récemment été homologué aux États-Unis et dans certains pays européens pour les patients âgés à risque d’infection par le virus herpès zoster, afin de prévenir la névralgie post-zostérienne. Les patients recevant un traitement immunosuppresseur à long terme présentent également un risque accru de développer le zona. L’utilisation d’un vaccin vivant atténué chez les patients immunodéprimés est potentiellement préoccupante Cependant, les risques associés aux vaccins vivants dépendent vraisemblablement du degré d’immunodépression. Par exemple, le vaccin contre la varicelle-zona s’est avéré immunogène, bien toléré et efficace dans la prévention des épisodes d’herpès zoster chez les enfants infectés par le VIH et greffe de moelle osseuse Un vaccin inactivé contre la varicelle et le zona a été Les vaccins ont montré une augmentation significative des réponses spécifiques des lymphocytes T et une diminution significative du nombre d’épisodes cliniques d’herpès zoster au cours d’une période de 12 mois après la transplantation que chez les patients n’ayant pas reçu le vaccin. vaccin

Sécurité du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole

L’immunisation avec des doses du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole est recommandée pour les enfants âgés de & gt; Comme le vaccin contient des virus vivants atténués, les mêmes préoccupations théoriques s’appliquent au vaccin contre le varicelle-zona, ce qui exclut potentiellement son utilisation chez les personnes immunodéprimées. Cependant, dans une étude rétrospective portant sur des enfants vaccinés et non vaccinés atteints d’arthrite juvénile idiopathique, Heijstek et al. Les titres d’anticorps n’ont pas été mesurés dans cette étude Une innocuité similaire a été rapportée chez des enfants présentant un syndrome de DiGeorge, chez des enfants ayant subi une transplantation de moelle osseuse ou d’organe solide. Chez les enfants séropositifs atteints de malformations immunitaires sévères, on a observé des cas de rougeole, d’oreillons et de rubéole après la vaccination.

Innocuité des vaccins chez les patients atteints de maladies rhumatismales ou auto-immunes chroniques

De nombreux rapports indiquent que la vaccination peut déclencher ou aggraver les maladies auto-immunes et rhumatismales, ce qui est suggéré par une relation opportune entre vaccination et exacerbation de la maladie. Les cytokines pro-inflammatoires libérées lors de la réponse immunitaire aux antigènes vaccinaux ou les mécanismes du mimétisme moléculaire peuvent être responsables. processus inflammatoire rhumatismal ou autoimmune jusqu’ici caché Les manifestations auto-immunes les plus fréquemment rapportées après les diverses vaccinations étaient l’arthrite, la vascularite, l’encéphalite, la neuropathie et la sclérose en plaques pour le vaccin contre l’hépatite B; l’arthrite aiguë réactive ou chronique pour le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole; Le syndrome de Guillain-Barré pour le vaccin antigrippal; et divers troubles neurologiques du vaccin contre la varicelle Même ces associations «fréquentes» impliquent une très faible proportion de personnes vaccinées. La question de savoir si la vaccination contre l’hépatite B est associée à un risque accru de troubles démyélinisants du SNC suscite toujours des controverses. En outre, toutes les fois que contrôlées, des études prospectives de sécurité des vaccins impliquant des patients atteints de maladies auto-immunes ont été réalisées, aucune preuve de l’exacerbation de maladies auto-immunes existantes ou de l’induction de nouveaux processus rhumatismaux ou auto-immuns. a été trouvé [,,,,] Cependant, le nombre relativement faible de patients inclus dans ces études peut avoir empêché la détection d’événements rares

Acceptation des vaccins chez les patients atteints de maladies rhumatismales

De petites enquêtes auprès de patients atteints de maladies rhumatismales ont révélé une acceptation modérée à bonne de la vaccination antigrippale et une acceptation <%> du vaccin antipneumococcique Cependant, on ne sait pas si ces petites enquêtes sont représentatives. La couverture vaccinale antipneumococcique peut ne pas être plus forte chez les patients chroniquement immunodéprimés que dans la population générale. Il existe également des différences considérables dans la population générale dans différents pays. La sensibilisation et la couverture du vaccin antigrippal sont généralement meilleures aux États-Unis qu’en Europe , avec de grandes variations au sein des pays Cependant, même dans les populations à haut risque, les taux de couverture de% à% sont rarement dépassés

Résumé et recommandations pour les patients recevant un traitement immunosuppresseur à long terme pour les maladies rhumatismales et auto-immunes

Seules des études relativement petites ont étudié l’influence des ARMM sur l’immunogénicité du vaccin antipneumococcique et influent chez les patients atteints de maladies rhumatismales et auto-immunes chroniques, et ces études ne donnent pas une image uniforme. Les ARMM conventionnels, comme le méthotrexate ou l’azathioprine, Impact modeste sur les titres de postvaccination En général,% – et, dans certaines études, jusqu’à% – des patients ne développent pas de taux d’anticorps protecteurs. Parmi les ARMM «biologiques» les plus récents, les antagonistes du TNF semblent également diminuer légèrement. En revanche, les données préliminaires disponibles pour le rituximab et l’abatacept montrent que ces agents peuvent potentiellement réduire les réponses immunitaires, et d’autres études sur ces agents sont urgentes. Bien que plusieurs rapports suggèrent des associations entre vaccinations et induction ou exacerbation des réactions auto-immunes , ils ne pouvaient pas être confirmés dans des enquêtes prospectives ou dans études cas-témoins soigneusement contrôlées Ainsi, le rapport risque-bénéfice de la vaccination peut être considéré comme favorable chez les patients atteints de maladies rhumatismales ou auto-immunes stables, notamment en ce qui concerne les vaccins antipneumococciques et grippaux. Plusieurs problèmes doivent encore être éclaircis. l’immunité prolongée induite par le vaccin dure chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur à long terme De même, aucune donnée n’est disponible pour savoir si les vaccinations protègent réellement les patients atteints de maladies rhumatismales ou auto-immunes chroniques contre les infections respectives, bien que nous ayons des raisons de penser que Cependant, une attention accrue devrait être accordée à l’état immunitaire de l’hépatite B avant l’instauration du traitement immunosuppresseur. On sait que la réponse immunitaire à ce vaccin est atténuée chez les patients immunodéprimés, ce qui semble également être le cas chez les patients troubles auto-immuns chroniques Recherches futures s En résumé, les données disponibles sont suffisantes pour encourager les vaccinations chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur par DMARD et chez les patients chroniquement immunodéprimés.

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels TG et UM-L: pas de conflits