Le principe selon lequel la pratique clinique doit être guidée par des preuves rigoureuses est devenu tellement ancré que les cliniciens qui tardent à le suivre sont perçus comme n’étant pas au courant des faits, embourbés par la tradition ou ayant des motifs égoïstes d’ignorer les preuves. . Il est rare que la preuve elle-même soit remise en question. Pourtant, si la preuve était un concept simple, il n’y aurait aucune raison pour que les deux disciplines qui semblent être régies par elle, le droit et la médecine, soient si souvent en désaccord.Les preuves disponibles ne révèlent pas nécessairement ce qui vous intéresse dans une situation particulière. Ainsi, de nombreux examens de la Bibliothèque Cochrane, la référence absolue des revues systématiques, n’accordent aucune attention aux effets indésirables dans l’évaluation de l’efficacité des interventions de soins de santé (Bastian H, Colloque Middleton P. Cochrane, Amsterdam, 1997). Pourtant, toute intervention (qu’il s’agisse de conseils, de dépistage de maladies, de médicaments ou de chirurgie) susceptible d’être bénéfique pour certaines personnes est également susceptible de nuire à autrui. Même si la preuve est claire sur l’efficacité d’une approche, elle ne révèle pas nécessairement comment poursuivre cette approche. Par exemple, des revues systématiques peuvent montrer les avantages du traitement antibiotique pour la rupture prématurée prématurée des membranes, mais elles ne montrent pas quoi prescrire et pendant combien de temps. 1 – 3 L’article de Wyatt et al dans ce numéro (p 1041), aborder comment améliorer l’utilisation de la preuve, elle-même démontre comment “ la preuve ” Bien que ce groupe ait utilisé la preuve, l’essai randomisé, ils ont choisi le lancer d’une pièce comme méthode de randomisation. Ce processus devrait être sûr, mais il existe de bonnes preuves qu’il ne l’est pas.5,6 Parmi les quatre résultats examinés, deux ont montré un déséquilibre statistiquement significatif entre les groupes d’intervention et de contrôle avant le procès et deux différaient significativement de l’exhaustivité de l’évaluation des résultats avant ou après. après le procès. Ainsi, avant l’essai, l’extraction sous vide a été utilisée dans 36.1 % des femmes dans les unités d’intervention et dans 54.5 % dans les unités de contrôle (différence 18,2 &#x00025 ;; 95 % intervalle de confiance 11,2 % à 25,3 %). Le matériel de suture approprié a été utilisé dans 8.7 % des cas dans les unités d’intervention et 25.1 % dans les unités de contrôle (différence 16,5 &#x00025 ;; 11,1 % à 21,9 %). L’évaluation des critères de résultat, fixée à 30 naissances par unité, était incomplète pour les sutures au début de 3,6 % des femmes dans les unités d’intervention et pour 9.2 % dans les unités de contrôle (différence 5.6 &#x00025 ;; 2.2 % à 9.1 %). Après l’essai, il était incomplet pour les sutures dans 5.6 % des femmes dans les unités d’intervention et dans 10.0 % dans les unités de contrôle (différence 4.4 &#x00025 ;; 0.6 % à 8.0 %) et pour la prophylaxie antibiotique dans 12.8 % des femmes dans les unités d’intervention et 23,8 % dans les unités de contrôle (différence 11,1 &#x00025 ;; 5,6 % à 16,5 %). Ainsi, il n’y a qu’une seule mesure des résultats (utilisation de corticostéroïdes) dépourvue de déséquilibres flagrants dans les caractéristiques a priori ou la constatation, mais son évaluation ne porte pas sur plus de trois naissances par unité participante.Personnes souhaitant examiner les preuves avant de s’incliner devant leur auréole &#x02014, qui est ce que la poursuite de la preuve devrait promouvoir — ne peut trouver qu’un seul ensemble de données, dans la figure 3, qui est suffisamment détaillée pour être évaluée de manière indépendante. Cette figure montre, en premier lieu, la différence significative au départ entre les unités d’intervention et de contrôle mentionnées ci-dessus. Deuxièmement, 22 des 25 unités avaient un taux d’utilisation de l’extraction de ventouses à la base de référence qui était soit à l’intérieur ou à l’extérieur des 95 % intervalle de confiance pour la moyenne (36 % à 55 %). Douze de ces unités (8 interventions et 4 témoins) avaient un taux de base égal ou inférieur à 95 % gamme; tous avaient un taux plus élevé au suivi. Sur les 10 (3 interventions et 7 contrôles) au-dessus de la fourchette, toutes sauf 2 (1 intervention et 1 témoin) avaient des taux plus faibles au suivi. Troisièmement, sur les 25 unités, 6 avaient des taux de suivi qui différaient de 10 % ou moins du taux de base: 3 étaient intervention et 3 étaient des unités de contrôle. Sur les 19 autres, 13 (7 interventions et 6 témoins) étaient plus de 10 % plus élevé au suivi et 6 (2 intervention et 4 contrôle) étaient plus de 10 % inférieur information principale. Cela remet certainement en cause la pertinence de l’augmentation statistiquement significative du taux d’extraction par ventouse qui serait associée à l’intervention. En revanche, la figure montre que le taux d’intervention sur l’accouchement peut varier considérablement d’une fois à l’autre, que le qui prétendument contrôler ces taux ont été mis au courant des preuves sur ces interventions. Il indique également que l’évaluation de 30 procédures de soins de maternité par unité n’est pas susceptible de refléter adéquatement la pratique dans cette unité. Cela n’est pas surprenant car la plupart des gens rejettent des séries consécutives de pas plus de 30 procédures communes, telles que la livraison opératoire et l’épisiotomie, comme indicateurs de pratique appropriés. Bien sûr, il aurait été surprenant que les auteurs aient constaté un effet visite à un obstétricien en chef et sage-femme. En effet, les preuves sur les résultats auxquels ils répondaient étaient disponibles par voie électronique et dans des textes complets7 et abrégés8 bien publicisés depuis plusieurs années.Les praticiens principaux qui avaient un intérêt sérieux à considérer la preuve l’auraient sûrement cherché bien avant l’intervention de cette étude. Il est peut-être trop simpliste de s’attendre à ce que le simple fait d’exposer les praticiens à des preuves changera la pratique, quelle que soit l’intensité de l’exposition. La pratique clinique change tout le temps, mais l’élan du changement et ce qui le motive sont mal compris. Pour certains, le changement va trop vite, pour d’autres trop lentement, et pour ceux qui veulent avoir un impact significatif, les méthodes pour y parvenir sont encore loin d’être claires.