Une étude observationnelle prospective a évalué l’efficacité de combiner antibiothérapie et antibiothérapie systémique pour les bactériémies à long terme liées aux cathéters à Gram négatif. Dans les épisodes non compliqués, les microorganismes les plus fréquemment isolés étaient Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Escherichia coli et Klebsiella spp. Le traitement a été atteint en% des cas

L’utilisation de cathéters intravasculaires à long terme a augmenté au cours de la dernière décennie en réponse aux besoins majeurs de prise en charge des patients hématologiques et hématologiques, ainsi que de ceux sous nutrition parentérale Cette situation est devenue un défi pour les médecins Face aux complications les plus courantes du cathéter: thrombose et infections liées au cathéter Face à un diagnostic définitif de bactériémie à long terme liée au cathéter, la question inévitable se pose: le cathéter doit-il être maintenu? implique une perte du seul accès vasculaire du patient. Bien que les études cliniques sur ce sujet manquent, la recommandation générale est d’enlever le cathéter dans les infections compliquées En ce qui concerne les cas pathogènes spécifiques, il est fortement recommandé d’éviter un traitement conservateur lorsque Staphylococcus aureus ou champignons sont impliqués La question est plus controversée dans CRB causée par Gram-negati Bien que certaines études aient montré un taux de réussite élevé avec une prise en charge conservatrice dans de tels cas , les recommandations actuelles suggèrent un retrait du cathéter chaque fois qu’un GNB produisant un biofilm, comme l’espèce Pseudomonas, est présent . évaluer l’efficacité de la combinaison d’un traitement antibiotique-bloquant avec des antibiotiques systémiques pour le traitement de GNB-CRB

Méthodes

Nous avons mené une étude de cohorte observationnelle, non comparative et prospective à l’Hôpital Universitaire Vall d’Hebron, hôpital universitaire à Barcelone, en Espagne De janvier à décembre, tous les patients adultes consécutifs qui ont développé le GNB-CRB et qui n’avaient aucun des critères d’exclusion infection polymicrobienne impliquant un organisme Gram positif ou une levure; infection des poches, des tunnels ou des sites de sortie; Dans notre établissement, tous les cas de bactériémie sont rapportés quotidiennement et évalués prospectivement par un membre du personnel du Département des maladies infectieuses. La méthodologie de diagnostic et de traitement utilisée a été largement décrite ailleurs Brièvement, un cathéter à long terme a été défini comme un cathéter veineux central permanent sous la peau ou un réservoir sous-cutané implanté. Le diagnostic de GNB-CRB était basé sur le respect des critères suivants: numération des colonies sur hémoculture quantitative Shoetmüeller lumière du cathéter – plus grande que la culture de sang périphérique simultanée; croissance du même GNB dans tous les échantillons; ALT nous avons utilisé la ciprofloxacine ou l’amikacine en cas de résistance à la première, à la fois en mg / L, mélangé avec de l’héparinate de sodium UI / mL. Le volume total a été déterminé par la capacité du cathéter comme décrit par Les cathéters ne sont pas utilisés pendant les séances d’ALT sauf pour les séances d’hémodialyse, et la solution a été rechargée après. Dans le cas de patients très dépendants de la nutrition parentérale totale TPN, nous avons autorisé l’utilisation du cathéter après Pour les cathéters restants, la solution a été rechargée des heures après la première écluse et ensuite, tous les jours jusqu’à la fin du traitement, en fonction des critères du médecin. Les antimicrobiens systémiques SA ont été administrés pendant au moins plusieurs heures d’ALT. à travers une ligne alternative Le choix antibiotique était basé sur un antibiogramme, réalisé selon les normes cliniques et de laboratoire. stitute Le dosage était mg / heures iv pour ciprofloxacin mg / heures vo quand afebrile ou g / heures iv pour ceftazidime et aztréonam Bien que notre protocole recommande – jours de thérapie, la durée exacte du traitement ALT et SA a été établie selon les critères du médecinCure a été définie des hémocultures négatives et / ou la résolution de signes cliniques quelques jours après la fin du traitement. L’échec était défini comme une infection compliquée ou des signes infectieux persistants et / ou une bactériémie confirmée malgré un traitement approprié. Une rechute a été établie lorsqu’un nouvel épisode était causé par le même organisme. diagnostiqué moins de jours après l’achèvement du traitement Les patients ont été suivis jusqu’à ce que l’un des événements suivants se produise: l’ablation du cathéter; décès; un nouvel épisode CRB ou rechute; dernière visite documentée du patient; ou fin de la période d’étudeA noter, les cas dans cette étude ont été inclus dans un rapport général précédent, dans lequel nous avons seulement rapporté des épisodes traités de manière conservatrice La présente étude utilise la même méthodologie que la recherche précédente. Pendant le traitement Cela n’a pas été systématiquement effectué pendant le traitement antimicrobien car nous avons constaté qu’il n’était pas prédictif du résultat. Les données cliniques et microbiologiques ont été collectées par les investigateurs cliniques et traitées avec le logiciel SPSS. effectué autre que le protocole standard de soins pour ces patients

RÉSULTATS

Pendant la période d’étude, des cas consécutifs de GNB-CRB ont été évalués. Vingt-six cas ont été exclus pour ALT: en raison du retrait du cathéter parce qu’il n’en avait plus besoin et des infections compliquées, y compris les infections au site de sortie. Klebsiella pneumoniae, et polymicrobien, et choc septique Klebsiella oxytoca et P aeruginosa Figure

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveDépartement des écoulementsFigure Vue largeTélécharger la diapositive Diagramme des flux sanguinsLes caractéristiques cliniques des cas restants, inclus dans l’étude, sont présentées dans le tableau Les étiologies sont classées selon leur nature unique ou polymicrobienne, mais dans l’ensemble, le GNB isolé comprenait les cas Pseudomonas spp. , E cloacae, E coli, Klebsiella spp, Acinetobacter spp, Proteus spp, Serratia marcescens, Morganella morganii, Citrobacter koseri et Stenotrophomonas maltophilia

Tableau Caractéristiques cliniques des épisodes de bacilles à Gram négatif Bactériémie à long terme liée au cathéter Variable Âge, années, intervalle médian – Femelle, n% Type de cathéter Tunnelé, n% Port totalement implantable, n% Utilisation du cathéter Hémodialyse, n% Chimiothérapie , n% Autres, n% Indice de Charlson ajusté en fonction de l’âge , médiane IQR – Nombre absolu de neutrophiles aux diagnostics, e / L, médian IQR – Étiologies CRB Microorganisme unique GNB, n% Pseudomonas sppb, n Escherichia coli, n Enterobacter cloacae, n Klebsiella pneumoniae, n Acinetobacter baumannii, n Proteus spp, n Autres, n Infection polymicrobienne GNB, n% TCP à GNB CRB, jours, médiane IQR – Traitement, jours Antibiotique systémique, médiane IQR – ALT, médiane IQR – Type d’ALT Ciprofloxacine, n% Amikacine, n% Suivi, jours, médiane IQR – Âge variable, années, intervalle médian – Femme, n% Type de cathéter Tunneled, n% Port totalement implantable, n% Utilisation du cathéter Hémodialyse, n% Chimiothérapie, n% Autres, n% Indice de Charlson ajusté selon l’âge , IQR médian – Nombre absolu de neutrophiles aux diagnostics, e / L, médian IQR – CRB étiologies Microorganisme unique GNB , n% Pseudomonas sppb, n Escherichia coli, n Enterobacter cloacae, n Klebsiella pneumoniae, n Acinetobacter baumannii, n Proteus spp, n Autres, n Polymicr infection obtinale GNB, nPTB TCP à GNB CRB, jours, médiane IQR – Traitement, jours Antibiotique systémique, IQR médian – ALAT, IQR médian – Type d’ALT Ciprofloxacine, n% Amikacine, n% Suivi, jours, médiane IQR – Abréviations: ALT, technique de verrouillage antibiotique; GNB, bacilles à Gram négatif; IQR, intervalle interquartile; CRB, bactériémie à long terme liée au cathéter; TCP à GNB CRB, temps écoulé entre le placement du cathéter et le premier épithélium du GNB CRB Nutrition parentérale, traitement antibiotique, chimiothérapie et nutrition parentérale bP aeruginosa, P pickettii, P putida, P stutzeri cSerratia marcescens, Citrobacter koseri et Morganella morganii dKlebsiella oxytoca plus E cloacae, E coli plus P putida, E cloacae plus P aeruginosa, Acinetobacter spp plus P putida, E coli plus Klebsiella pneumoniae plus E cloacae, E coli plus P aeruginosa plus Stenotrophomonas maltophilia, E coli plus E cloacae, et E cloacae plus Serratia marcescens eP aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Citrobacter koseri, Ecoli, Proteus mirabilis, Ecoli plus Paeruginosa plus Stenotrophomonas maltophilia, E coli plus P putida View LargeDeux patients hémodialysés ont présenté différents épisodes GNB-CRB Patient avait K oxytoca et E cloacae CRB avec hémocultures négatives après le traitement Quatre mois plus tard, un autre CBC dû à E. cloacae et E. coli a été traité et guéri Le CRB M morganii a également été traité avec succès. Patient présenté E cloacae et K oxytoca CRB Quatre mois plus tard, un autre E cloacae CRB a été traité et guéri de manière conservatrice. Après plusieurs mois, le cathéter a été retiré à cause d’une CRB de Klebsiella et le cathéter Plus besoin de neuf cas% ont eu un suivi de courte durée & lt; jours après la fin du traitement avec une médiane de jours IQR – jours pour les raisons suivantes: décès non apparentés hématémèse massive; pneumonie d’aspiration avec une culture de pointe de cathéter négative; la progression de la leucémie et la septicémie entérococcique avec culture de pointe négative à l’exclusion de l’origine du cathéter; et Klebsiella spp septicémie d’origine inconnue, exclu CRB, chez un patient sévèrement neutropénique avec une colique E coli antérieure, une ablation du cathéter à la fin de la chimiothérapie, un échange de cathéter dû à une malposition, dû à un CRB positif après la fin du traitement, et patients perdus jours après l’achèvement de la thérapie Cependant, il n’y avait aucune preuve d’échec du traitement dans ces cas. Parmi les épisodes restants, la guérison a été réalisée en% Il y avait des rechutes, mais les nouveaux épisodes ont finalement été traités avec un traitement conservateur. vulgaris CRB, initialement traité par ciprofloxacine ALT et SA pendant les jours Six jours après l’achèvement du traitement, le patient a développé une fièvre coïncidant avec l’utilisation du cathéter Relapse a été diagnostiqué et traité pendant plusieurs jours, localement avec l’amikacine et systémiquement avec ertapenem Après des mois, le cathéter a été retiré dysfonctionnement et il n’y avait pas de signe d’infection. Le deuxième patient a présenté une infection à K pneumoniae. La rechute, diagnostiquée quelques jours après l’achèvement du traitement, a été traitée avec de l’amikacine pour ALT et de la ciprofloxacine orale, tous deux pendant des jours. Après des jours de suivi, aucune preuve de la présence d’un cathéter. une rechute a été détectée Il n’y a pas eu de décès liés au traitement conservateur de la CRB et aucun développement d’infections compliquées

DISCUSSION

Cette étude suggère que l’ALT combinée avec SA est un traitement sûr et efficace pour les cas non compliqués de GNB-CRB. Le taux de guérison global était de% pour les patients avec un suivi complet, qui atteignait% lorsque la guérison de deux rechutes après traitement conservateur était incluse. intention de traiter la base en tenant compte des patients restants avec un suivi de courte durée, et compte tenu de la perte de suivi car un échec de guérison a été atteint en% Dans cette série, P aeruginosa était le microorganisme le plus communément isolé. nous avons obtenu un taux de guérison plus élevé, et la méthodologie méticuleuse utilisée a donné des résultats plus robustes Poole et al ont décrit un taux de réussite% pour GNB-CRB, mais l’étude manquait de culture hématologique périphérique systématique; Par conséquent, certaines infections pourraient ne pas avoir été liées au cathéter Souza et coll. ont rapporté un pourcentage de succès dans le traitement des infections à P putida et S maltophilia, bien que presque tous les cas étaient liés à la colonisation par cathéter. À notre avis, les clés du succès dans la prise en charge de ces patients sont une recherche soigneuse d’infections compliquées pour les exclure d’un traitement conservateur, un traitement systémique et local concomitant à un protocole standardisé garantissant le contact de toute la surface interne du cathéter avec la solution l’utilisation d’un cathéter pendant l’antibiothérapie et l’évaluation clinique continue par une équipe expérimentéeLes principales limites de l’étude sont l’absence de groupe témoin et la conception monocentrique. Cependant, nous croyons qu’un groupe témoin dans lequel le cathéter est systématiquement retiré est acceptable sur le plan éthique. doute, une conception multicentrique aurait permis l’inclusion d’un plus grand échantillon d’une De plus, les hémocultures de suivi n’étaient pas effectuées systématiquement après le traitement. Cependant, les données disponibles actuellement ne suffisent pas à recommander une hémoculture systématique après l’arrêt du traitement par l’antibiotique dans le GNB-CRB , et suggèrent que pour la staphylococcie coagulase négative, la colonisation endoluminale peut être un signe de biofilms persistants et de précurseurs du CRB , notre expérience précédente et actuelle dans GNB-CRB ne supporte pas cette idée. En résumé, la combinaison ALT et SA semble sûre et efficace pour traiter les épisodes non compliqués de GNB-CRB, y compris les infections causées par Pseudomonas spp. En accord avec nos résultats, nous suggérons que les lignes directrices pour la prise en charge de la bactériémie liée au cathéter devraient envisager un traitement conservateur du P aeruginosa. établir si un traitement court d’antibiotiques, par exemple, est également efficace, selon Lee expérience itro

Remarques

Remerciements

Nous remercions Celine Cavallo pour le soutien linguistique Nuria Fernández-Hidalgo, Anna Maria Planes, Benito Almirante, Dolors Rodríguez, Isabel Ruiz, et Albert Pahissa appartiennent au Réseau Espagnol de Recherche sur les Maladies Infectieuses REIPI RD /

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués