Contexte Le traitement standard de l’arthrite septique chez l’enfant consiste en des antimicrobiens administrés par voie intraveineuse pendant plusieurs semaines et arthrotomie au moins pour les articulations de la hanche et de l’épaule Aucune étude suffisamment poussée n’a examiné le besoin réel de ces traitements. âgés de plusieurs mois à des années qui ont eu une arthrite septique culture positive ont été randomisés pour recevoir la clindamycine ou une céphalosporine de première génération pendant des jours ou des jours par voie intraveineuse pendant les premiers jours Le nombre d’interventions chirurgicales a été maintenu à un minimum. a été interrompu lorsque la réponse clinique était bonne et que le taux de protéine C réactive a diminué à ⩽ mg / L. Le critère principal était le rétablissement complet sans nécessité d’administration ultérieure d’un traitement antimicrobien en raison d’une indication ostéoarticulaire pendant les mois suivant la thérapie. ,% ont été causés par Sta phylococcus aureus, Haemophilus influenzae ou Streptococcus pyogenes; Les durées médianes du traitement antimicrobien étaient de jours et de jours, respectivement. Les procédures chirurgicales qui étaient plus étendues que l’aspiration articulaire percutanée ont été réalisées pour% des patients, sans aucun traitement. prépondérance de l’arthrite de la hanche ou de l’épaule Deux infections tardives sont survenues chez l’enfant dans le groupe de traitement à long terme; cependant, tous les patients se sont rétablis sans séquelles. Conclusions de grandes doses d’antimicrobiens bien absorbés pour & lt; semaines initialement administrées par voie intraveineuse et seule l’aspiration articulaire est suffisante pour traiter la plupart des cas d’arthrite septique infantile, quel que soit le pathogène infectieux ou le site anatomique, si la réponse clinique est bonne et le taux de protéine C-réactive normalise peu après le début du traitement

L’absence de consensus sur la durée du traitement antimicrobien de l’arthrite septique infantile SA L’absence d’études suffisamment puissantes est surprenante, car la durée du traitement est tout aussi importante que le choix de l’agent Recommandations basées sur l’expérience personnelle et rétrospective analyses de cas, réitérer qu’après une phase de traitement intraveineuse de ~ semaine, un traitement oral peut être possible [-,] si l’activité bactéricide sérique est testée et que le traitement est respecté Le traitement total devrait durer des semaines, selon le patient âge, agent causal et localisation de l’infection [,,] Le rôle de la chirurgie est souligné par de nombreux cliniciens, en particulier si l’articulation de l’épaule ou de la hanche est impliquée.Données montrant que de nombreuses infections sévères peuvent être traitées en toute sécurité sont des preuves contre les séjours à long terme à l’hôpital et la résistance bactérienne et de fournir un moyen de réduire le coût global du traitement En conduisant al Après un essai comparatif en Finlande, nous avons cherché à déterminer si le traitement de l ‘AS pouvait être simplifié en raccourcissant la durée du traitement et en maintenant des critères stricts pour les interventions chirurgicales. En Scandinavie, l’ AS est rare chez les personnes âgées de 17 ans. cas par personne et par an , l’inscription à long terme était attendue Cependant, nous croyons que l’objectif a été atteint; la plupart des cas d’enfants SA ont répondu à un traitement relativement peu compliqué

Méthodes

Conception de l’étude Cet essai randomisé, multicentrique, en ouvert, en parallèle et de non-infériorité a été réalisé dans des hôpitaux de référence en Finlande pendant – Le protocole d’étude a été approuvé par les comités d’éthique concernés et l’inclusion d’un enfant a nécessité le consentement d’un tuteur légal. L’essai a été conçu, réalisé et analysé indépendamment de toute société ou de tout fabricant médical. Seuls les enfants auparavant sains ont été inclus. L’étude est enregistrée comme ISRCTN lorsque l’AS est aiguë, caractérisée par de la fièvre, une articulation douloureuse et enflée sans traumatisme, restriction du mouvement, et souvent la tendresse et la chaleur étaient soupçonnées chez un enfant âgé de plusieurs mois à plusieurs années, le clinicien contacté par téléphone dans un service spécial de l’Hôpital des Enfants Helsinki, Finlande h / jour Chaque patient obtenait un numéro généré par ordinateur lui permettant de recevoir traitement antimicrobien pendant ou jours; l’information a été immédiatement enregistrée dans le tableau Si l’atteinte d’un os adjacent a été détectée au cours des premiers jours de traitement, le cas a été considéré comme une combinaison d’AS et d’ostéomyélite. Ces cas ont été exclus de cette analyse. La SA dans les pays industrialisés est le plus souvent causée par des agents à Gram positif [, -,,,,], la clindamycine [, -] mg / kg par jour toutes les h ou une céphalosporine de première génération voir ci-dessous; mg / kg par jour chaque h a été utilisé Cette randomisation a été effectuée par anniversaire impair ou même Parce que Haemophilus influenzae type b était auparavant le deuxième agent causal le plus commun de SA , ampicilline ou amoxicilline à la fois mg / kg par jour chaque h a également été administré aux enfants de moins de cinq ans jusqu’à ce que le pathogène responsable ait été identifié; Après la vaccination éliminé l’étiologie de H influenzae de type b, l’ampicilline et l’amoxicilline n’étaient plus utilisées pour le traitement des SA Parmi les céphalosporines de première génération, la céphradine [, -] était notre premier choix, car Par la suite, l’arrêt de la céphalothine par voie intraveineuse et de la céphalexine buccale ou du cephadroxil a été administré de la même manière que la céphaline. L’interruption n’a pas été jugée critique pour l’étude, car les propriétés Les céphalosporines de première génération sont très similaires Un traitement antimicrobien a été instauré par voie intraveineuse pendant plusieurs jours, et le traitement a été complété par voie orale avec les mêmes doses élevées de sérum ou de fluide articulaire et l’adjuvant dexaméthasone n’a pas été utilisé. , les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens ont été donnés à la discrétion du clinicien traitant un pédiatre ou un pédiatre chirurgien orthopédique Identification de l’agent causal, rôle de la chirurgie et surveillance des patients Les hémocultures étaient invariablement effectuées. La seule procédure chirurgicale recommandée était l’aspiration à l’aiguille pour obtenir un échantillon représentatif de la culture bactérienne; Dans le cas contraire, le nombre d’interventions chirurgicales a été réduit au minimum. Des aspirations répétées ou une arthrotomie de routine avec ou sans lavage n’étaient pas recommandées, même si la réponse clinique n’était pas satisfaisante ou si le chirurgien orthopédiste estimait qu’une telle opération était obligatoire. Les examens radiographiques comprenaient une radiographie simple à l’admission à l’hôpital et les jours et une analyse sanguine basique à la présentation et aux jours et le taux de CRP et de sédimentation érythrocytaire du sérum C-réactive a été mesuré séquentiellement pendant toute la période de suivi. Un niveau CRP ⩾ mg / L et un ESR ⩾ mm / h ont été considérés comme augmentés CT et IRM ont été réalisés uniquement sur demande Des formulaires spéciaux ont été utilisés pour l’enregistrement Toutes les données ont ensuite été informatisées et analysées à Helsinki avec des chercheurs Statview SAS Institute ‘réunion a eu lieu chaque année

Figure Vue grandDownload slideSerum Protéine C-réactive Niveau CRP ± SEM et taux de sédimentation érythrocytaire ESR; ± SEM chez les enfants qui ont subi une arthrotomie ou un lavage articulaire par arthroscopie ou avec des aiguilles, comparés à ceux des enfants qui ont subi une aspiration diagnostique seulement Les données de semaines, mois et année ont été recueillies après l’hospitalisationFigure C: et taux de sédimentation érythrocytaire ESR; ± SEM chez les enfants qui ont subi une arthrotomie ou un lavage articulaire par arthroscopie ou avec des aiguilles, par rapport à ceux des enfants qui ont subi une aspiration diagnostique seulement Les données de semaines, mois et année ont été recueillies après l’hospitalisation

Figure View largeTélécharger slideSerum Protéine C réactive Niveau CRP ± SEM, taux de sédimentation érythrocytaire ESR et nombre de GB chez les patients du groupe de traitement de jour, comparés à ceux des patients du groupe de traitement de jour Données de semaines, mois et Les données ont été collectées après l’hospitalisationFigure suivante grandDownload slideSerum protéine C-réactive CRP ± SEM, taux de sédimentation érythrocytaire ESR et nombre de leucocytes chez les patients du groupe de traitement de jour, comparés à ceux des patients du groupe de traitement de jour Données de semaines Les traitements antimicrobiens ont été arrêtés lorsque le patient se rétablissait cliniquement, c’est-à-dire lorsque la fièvre s’améliorait et que la majorité des symptômes et signes locaux diminuaient et que la PRC disparaissait. le niveau avait diminué à & lt; mg / L, indépendamment de la VS Si les signes cliniques restaient importants ou si le taux de CRP demeurait élevé ou augmentait encore considérablement, le traitement était poursuivi jusqu’à l’obtention de taux de CRP normaux. En cas d’allergie médicamenteuse probable, le médicament était remplacé par un médicament alternatif les infections ostéo-articulaires ont tendance à récidiver et les séquelles à long terme peuvent se développer lentement , des visites de contrôle ont été programmées des semaines, des mois et un an après l’hospitalisation. Les mesures ESR et CRP ont été contrôlées régulièrement. Mesures de résultats et analyse statistique Pour maximiser la fiabilité des résultats, seuls les cas positifs pour la culture ont été inclus. Le critère principal était le rétablissement complet, c’est-à-dire sans symptômes ou signes d’AS à la fin du suivi. période de reprise, sans réadministration de traitement antimicrobien pour une indication ostéo-articulaire depuis le traitement primaire. Les résultats ont inclus toutes les séquelles potentielles et l’absence de maladie après l’arrêt du traitement antibiotique. Le% CI de la différence de taux de succès a été calculé sur la base de l’approximation normale de la distribution binomiale. Ce test de non infériorité était basé sur une marge de non-infériorité préspécifiée de% et la borne supérieure contenant% d’efficacité% en supposant dans les deux groupes,% de puissance, et un niveau de signification de P =, les patients de chaque groupe étaient nécessaires pour tester l’hypothèse nulle au moins% différence dans les résultats de traitement

Résultats

Participants SA a été diagnostiqué chez les enfants figure, dont avait un organisme isolé L’os adjacent était affecté dans les cas exclus, mais d’importance, cela n’a jamais été une conséquence du traitement à court terme Parce que l’enfant a refusé le suivi, les cas de SA ont été analysés

Figure View largeTélécharger slideProtocole intermédiaire Les patients qui ne remplissaient pas les critères de l’arthrite septique SA étaient ceux qui présentaient des cas négatifs pour la cultureFigure View largeTélécharger slideTaral profile Les patients ne répondant pas aux critères de l’arthrite septique SA étaient ceux avec des cas négatifs pour la culture

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques patients atteints d’arthrite septique SATable View largeTélécharger slideCaractéristiques patients atteints d’arthrite septique SATous les groupes d’âge ont été touchés; Cependant, les enfants âgés de & lt; années prépondérées L’âge moyen était les années médiane, années L’attention médicale était recherchée quelques jours après l’apparition des symptômes par les patients% et en quelques jours par% Aucune association n’a prévalu entre la durée du début des symptômes et la présentation. étaient les plus fréquemment affectés: la hanche était affectée chez les patients%, le genou était affecté en% et l’articulation tibiotalaire de la cheville était affectée en% à l’exception de la hanche et du genou, dont les effets étaient distribués de façon inégale mais non significative entre les groupes, la répartition des affects de SA entre les articulations était similaire

sur le fond causal parmi les enfants atteints d’arthrite septique aiguë Hib, Haemophilus influenzae type b; GAS, streptocoque du groupe A Streptococcus pyogenes; Pnc, pneumocoque Streptococcus pneumoniaeFigure View largeTélécharger slideAge distribution top et localisation et répartition proportionnelle des agents étiologiques chez les enfants atteints d’arthrite septique aiguë Hib, Haemophilus influenzae type b; GAS, streptocoque du groupe A Streptococcus pyogenes; Pnc, pneumocoque Streptococcus pneumoniae Les bactéries se sont développées sur des cultures de liquide synovial et des échantillons de sang provenant de patients%; seuls les échantillons de liquide synovial des patients [%] et seulement les échantillons de sang des patients [%] Staphylococcus aureus tous les cas sensibles à la méthicilline, H influenzae type b causes, Streptococcus pyogenes causes, Streptococcus pneumoniae causes, et d’autres agents provoqués cas tableau, Figure Soixante-trois enfants% ont été randomisés au groupe de traitement de jour, et% ont été randomisés au groupe de traitement de jour Clindamycin a été administré aux enfants, céphalosporine a été administrée aux enfants, et ampicillin ou amoxicillin a été administré aux enfants; les autres enfants ont reçu un médicament préféré du médecin traitant. Le taux initial moyen de CRP était légèrement plus élevé dans le groupe de traitement de jour que dans le groupe de traitement de jour mg / L vs mg / L. / hTraitement Un traitement antimicrobien a été administré par voie intraveineuse pendant une durée moyenne de plusieurs jours La durée médiane de l’ensemble du traitement était de jours intervalle interquartile, – jours dans le groupe traitement à court terme et jours sans écart dans le groupe traitement à long terme s’il y avait une diminution lente du niveau de CRP ou si le médecin traitant jugeait que la réponse était sous-optimale. Une ostéomyélite adjacente était suspectée chez le patient mais n’a pas été confirmée plus tard Quatre enfants n’ont pas subi de procédure chirurgicale Une aspiration percutanée a été réalisée. arthroscopie du genou a été réalisée pour le patient arthroscopie du genou a été réalisée pour le patient arthroscopie, parfois avec un forage de l’os adjacent, a été réalisée pour les patients% arthrotomie globale de la hanche a été réalisée pour ces patients atteints de hanche, atteinte du genou. Comme le montre la figure, les taux de CRP et de RSE se sont normalisés plus lentement chez les enfants qui ont subi des interventions chirurgicales que chez ceux qui ont subi des interventions chirurgicales à long terme. les enfants qui n’ont pas subi de procédures chirurgicales les courbes pour le niveau de CRP rejoint le jour, et les courbes pour ESR rejoint le jour Résultats La plupart des patients récupérés rapidement, et il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les groupes en ce qui concerne tout indice de suivi présente une comparaison des taux de CRP, des VS et du nombre de leucocytes dans le traitement à court et à long terme oups D’importance, aucun marqueur dans le groupe de traitement de jour dévié après l’arrêt du traitement antimicrobienDeux semaines après l’hospitalisation, les enfants dans le groupe de traitement à court terme et dans le groupe de traitement à long terme étaient toujours en convalescence; les plaintes les plus fréquentes étaient un gonflement des articulations, une mobilité réduite et des douleurs. Un gonflement des tissus mous a été découvert par radiographie chez les enfants. Au bout de quelques mois, les patients présentaient des symptômes articulaires mineurs; un garçon de neuf ans avait toujours un genou enflé, un garçon de neuf ans se remettait d’une arthrite de la hanche se plaignait de douleurs à l’aine, et un garçon de neuf ans souffrait localement pendant l’exercice après avoir souffert d’arthrite sacro-iliaque. aucun symptôme, alors qu’un garçon de neuf ans présentant une paralysie périnatale à l’Erb et une arthrite du coude gauche présentait un léger déficit d’extension, vraisemblablement lié à une paralysie antérieure. Un garçon de neuf ans souffrant d’arthrite de la hanche présentait un raccourcissement des membres; ceci s’est normalisé en quelques mois Radiographie détectée coxa magna légère chez un garçon de neuf ans et espace étroit de la hanche chez un garçon d’un anProblèmes de cas et événements indésirables Le traitement a été modifié pour la table des enfants, qui se sont tous rétablis sans problème. Dans un premier temps, l’arthrite S aureus de la cheville a si bien répondu à la céphaline que le traitement a été arrêté le jour 17 mois plus tard, la même articulation a été touchée, S aureus a été isolé, et le traitement à la céphradine a été administré à nouveau Cette fois, la réponse clinique sous-optimale a conduit à un changement à la clindamycine pendant des jours La récupération a semblé sans incident; Cependant, de surprise, la même cheville a été affectée plusieurs mois plus tard, et les staphylocoques à coagulase négative ont été identifiés. Le traitement par clindamycine pendant plusieurs jours a entraîné un rétablissement complet. L’enfant est resté asymptomatique. Aucune intervention chirurgicale autre que l’aspiration n’a été réalisée. L’immunodéficience et la résistance bactérienne n’ont pas été trouvées

Patients pour qui le traitement a été modifié. Patients pour lesquels le traitement a été modifié. Quatre enfants ont développé des éruptions cutanées, probablement causées par des médicaments pendant le traitement par l’amoxicilline et la céphaline ou la clindamycine. Le changement de l’agent a entraîné un rétablissement complet sans traitement prolongé. des selles ont été rapportées chez% des enfants ayant reçu la céphalosporine et chez% des patients ayant reçu la clindamycine, mais une association causale était discutable. Résultats finaux Cent quinze%; % du groupe de traitement de jour et% du groupe de traitement de jour des enfants ont assisté à la visite de suivi d’un an Un groupe de traitement de jour a été documenté comme mois complètement récupérés après l’hospitalisation Les autres patients ont refusé un suivi supplémentaire visites après un rétablissement complet au bout de plusieurs mois À l’exception du patient qui a eu une récidive tardive de la table d’infection, aucun patient n’a connu de rechute, de recrudescence, de dysfonctionnement résiduel, de trouble de la croissance ou d’autres séquelles cliniquement significatives

Discussion

Cependant, il y avait aussi des limites dans notre étude. Le protocole a indiqué comment faire face aux cas problématiques; Cependant, nous ne comprenions pas toujours pourquoi le traitement était prolongé ou qu’un autre agent était utilisé. D’autre part, un clinicien responsable prend la décision finale, et cette vision éthique a peu de contre-arguments. Malgré ces déviations du protocole, nous croyons que le but de l’étude Bien que% des patients n’aient pas eu de visite de suivi au cours d’une année, des réapparitions non détectées n’existaient presque certainement pas. Les soins en Finlande sont pratiquement gratuits, et la pierre angulaire de la visite d’un centre de soins est faible en cas de convalescence Nous sommes convaincus que les non-assistés se sont aussi complètement rétablis Cinq leçons ont été apprises D’abord, l’arthrite pyogénique peut souvent être traitée avec des antimicrobiens pendant ~ jours sans risque notable de recrudescence ou de séquelles. Certains cas pourraient s’être améliorés avec une évolution encore plus courte. de traitement; cependant, parce que notre traitement reposait sur la normalisation du niveau de CRP, nous ne pouvons pas commenter plus loin sur cette possibilité probable sauf que, actuellement, nous n’attendons pas nécessairement que le niveau de CRP diminue à & lt; mg / L si le rétablissement semble probable Il est évident que l’antimicrobien doit être bien choisi et que des doses importantes sont probablement nécessaires La clindamycine et les céphalosporines de première génération et l’ampicilline ou l’amoxicilline ont bien fonctionné dans notre étude. Heureusement, les staphylocoques résistants à la méthicilline conservent habituellement leur sensibilité à la clindamycine . Deuxièmement, une thérapie intraveineuse peut être administrée pendant quelques jours seulement. Lorsqu’ils passent à la voie orale, les tests sériques ne sont pas obligatoires , mais la conformité devrait être L’administration orale prend pied pour plusieurs infections acquises dans la communauté, y compris une pneumonie sévère , et un passage rapide à la voie orale simplifie le traitement à bien des égards. Les antimicrobiens oraux, sauf la vancomycine, sont aussi nettement moins chers que leurs formes parentérales. la décompression et le débridement ne sont habituellement pas indiqués pour le traitement de l’AS, du moins En effet, la plupart des patients de notre étude se sont rétablis sans problème après avoir réalisé l’aspiration articulaire diagnostique. Nos résultats sont en bon accord avec des études prospectives , rétrospectives [,,,,] qui suggèrent qu’une chirurgie agressive aggrave parfois le résultat exclure la possibilité que les enfants ayant subi une intervention chirurgicale soient plus malades, mais aucune donnée prospective n’a étayé cette hypothèse. Les taux initiaux de CRP étaient essentiellement les mêmes chez les enfants ayant subi une intervention chirurgicale et chez ceux qui ne l’ont pas été. interventions, en soi, provoqué de plus grandes réactions inflammatoires, et pour cette raison, les niveaux de CRP et ESR ont diminué plus lentement lorsque arthrotomie ou arthroscopie a été réalisée La courbe de CRP rejoint jours, ce qui est environ la même durée de traitement antimicrobien que le traitement à court terme groupe a reçu, alors que la courbe ESR rejoint – semaines après cette extinction de l’inflammation Les résultats de la CRP séquentielle se sont avérés très utiles dans le diagnostic et le suivi de l’évolution de la maladie. Pendant des décennies, nous avons appris à compter sur ce simple, rapide, facile- Nous utilisons la néphélométrie ou la turbidétrie , mais quelle que soit la méthodologie utilisée, la CRP ne peut être exploitée efficacement que si elle est mesurée quantitativement et que les résultats sont bons. arrivent rapidement nos résultats sont disponibles en quelques heures ou en min si la demande La normalisation du niveau de CRP est un bon signe de récupération non seulement dans un SA, mais aussi dans de nombreuses infections bactériennes invasives [,,,,] Pendant le suivi période, un ESR [,,] n’ajoute rien à un niveau de CRP , sauf qu’il peut conduire à un long cours de thérapie inutilement longCinquante, la maladie staphylococcique, qui était responsable de la majorité des cas dans notre série, ne nécessite pas approche qui est différente en De Thaïlande, nous avons appris que la méningite à Salmonella nécessite un long traitement En résumé, le traitement avec de fortes doses de bien-être. antimicrobiens absorbés pendant ~ jours a commencé par voie intraveineuse pendant quelques jours seulement n’est pas moins efficace comme traitement d’une enfance SA, à condition que la réponse clinique est bonne et le niveau de CRP se normalise rapidement Staphylococcique ou arthrite de la hanche ou de l’épaule approche Avec l’intérêt, nous lisons sur les jours de traitement par voie intraveineuse raccourcis des infections ostéo-articulaires en Iran Nous espérons que cette information suggère de poursuivre les études sur cette infection potentiellement grave ailleurs

Membres du groupe d’étude sur l’ostéomyélite et l’arthrite septique OM-SA

Hôpital Kari Aalto et Eeva Salo Aurora et Hôpital central de l’Université d’Helsinki, Hôpital pour enfants et adolescents, Helsinki, Juhani Merikanto Hôpital central de l’Université d’Helsinki, Hôpital pour enfants et adolescents, Helsinki, Ilkka Anttolainen et Pentti Lautala Hôpital central Päijät-Häme, Lahti, Marja Hôpital universitaire Heikkinen Kuopio, Kuopio, Anita Hiippala et Hôpital central Niilo Kojo Etelä-Saimaa, Lappeenranta, Hôpital central Ulla Kaski Seinäjoki, Seinäjoki et Hôpital Pekka Ojajärvi Jorvi, Espoo

Remerciements

Soutien financier Orion Pharma, à travers l’Université d’Helsinki Code du projet Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits