Résumé

Plusieurs sources de données suggèrent que la maladie rénale est une complication importante du virus de l’immunodéficience humaine Infection par le VIH La fonction rénale est anormale chez jusqu’à% des patients infectés par le VIH. La maladie rénale liée au SIDA est devenue une cause relativement courante de maladie rénale terminale. Les personnes soignant le VIH gèrent généralement tous les aspects du traitement de leurs patients. Ces cliniciens sont donc dans une position unique et importante pour identifier les patients à risque de développer une maladie rénale. mettre en œuvre des stratégies potentiellement préventives et thérapeutiques Par conséquent, une compréhension des causes, de l’épidémiologie, des méthodes de dépistage et des stratégies thérapeutiques associées à la néphropathie chronique chez le patient infecté par le VIH est nécessaire, mais la recherche clinique dans ce domaine émergent n’a pas encore mûri à laquelle il peut fournir des preuves claires sur la meilleure façon de traiter ces patients Les experts cliniques rassemblés dans ce domaine ont examiné la littérature disponible et ont proposé les recommandations suivantes, dont beaucoup sont extrapolées à partir de recherches et de lignes directrices cliniques concernant la population générale atteinte de maladie rénale. Ces lignes directrices traitent des problèmes cliniques chez les adultes et les enfants Bien que les auteurs estiment que ces recommandations devraient généralement s’appliquer à tous les patients infectés par le VIH, il est entendu que les prestataires doivent les adapter à ces patients et aux patients eux-mêmes. Nous recommandons que tous les patients au moment du diagnostic VIH soient évalués pour une maladie rénale existante avec une analyse d’urine de dépistage pour la protéinurie et une estimation calculée de la clairance rénale de la créatinine ou du débit de filtration glomérulaire [DFG] C- III; une estimation de la fonction rénale permet également à l’aidant de prescrire correctement les antirétroviraux et autres médicaments couramment utilisés qui nécessitent un ajustement rénal S’il n’y a pas de preuve de protéinurie lors de l’évaluation initiale, les patients à risque élevé de développer une maladie rénale protéinurique ceux avec le nombre de cellules CD & lt; cellules / μL ou niveaux d’ARN du VIH & gt; copies / ml, ou ceux atteints de diabète sucré, d’hypertension ou de co-infection par le virus de l’hépatite C doivent subir un dépistage annuel B-II Patients avec protéinurie de grade ⩾ par bandelette réactive ou fonction rénale réduite GFR, & lt; mL / min par m devrait être référé à un néphrologue et subir une évaluation supplémentaire, y compris la quantification de la protéinurie, l’échographie rénale, et potentiellement la biopsie rénale B-II thérapie pour les maladies rénales associées au VIH devrait être individualisée aux circonstances cliniques du patient et à la sous-jacente résultats de l’histologie rénale La pression artérielle doit être contrôlée, avec l’utilisation préférentielle initiale des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou des bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine chez les patients atteints de protéinurie B-II; D-II Patients atteints de néphropathie associée au VIH HIVAN doit être traité par HAART au diagnostic B-II Le traitement antirétroviral HAART ne doit pas être refusé aux patients simplement en raison de la gravité de leur dysfonction rénale. B-III Ajout d’inhibiteurs de l’ECA ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine Les ARB doivent être envisagés chez les patients adultes et pédiatriques infectés par le VIH si la multithérapie HAART n’améliore pas la fonction rénale. B-II Prednisone doit également être envisagée chez les patients adultes VIHAN réfractaires B-II, bien que les stéroïdes ne soient pas recommandés pour les enfants avec HIVAN D-II Des données préliminaires suggèrent que la transplantation rénale peut être une option de traitement viable pour les patients avec ESRD et devrait être envisagée si elle est fournie dans un essai clinique supervisé ou dans des centres ayant une expérience adéquate. cette zone C-III dialyse et le placement de la fistule artério-veineuse ne devrait pas être retenu pour patien A-II Chez les patients à risque plus élevé, voir «Effets rénaux des médicaments couramment utilisés pour le traitement du VIH», une surveillance biannuelle de la fonction rénale et des anomalies urinaires est recommandée chez les patients recevant l’indinavir B-II ou le ténofovir B-III. Les patients infectés par le VIH nécessitant une hémodialyse doivent avoir des anticorps contre les titres anti-HBs de l’antigène de surface de l’hépatite B après avoir reçu une série primaire standard de vaccinations contre l’hépatite B, et ils doivent recevoir une quatrième injection si ces taux sont & lt; IU / L B-II

introduction

Nous fournissons d’abord des revues générales concernant l’évaluation de la maladie rénale et l’épidémiologie de l’IRC dans la population infectée par le VIH; Les preuves de ces recommandations ont été recueillies à l’aide des recherches MEDLINE dans la littérature pertinente et des critiques de résumés pertinents, tous en anglais, présentés lors des grandes réunions sur les maladies infectieuses et la société de néphrologie à partir de janvier. Les recommandations ont été mises à jour périodiquement en fonction des recherches en cours sur l’épidémiologie des IRC, la pharmacocinétique des antirétroviraux et les stratégies de traitement pour une évolution progressive. néphropathies et la transplantation rénale dans la population infectée par le VIH

Tableau Système de notation de la Société américaine des maladies infectieuses pour classer les recommandations dans les directives cliniques Catégorie, grade Définition Force de la recommandation A Bonnes données justifiant une recommandation d’utilisation B Preuves modérées à l’appui d’une recommandation d’utilisation C Faible preuve à l’appui une recommandation D Une preuve modérée à l’appui d’une recommandation contre l’utilisation E Une bonne preuve à l’appui d’une recommandation contre l’utilisation Qualité de la preuve I Preuve d’un essai contrôlé randomisé approprié II Preuve d’un essai clinique bien conçu, sans randomisation; à partir d’études analytiques de cohortes ou cas-contrôlées de préférence à partir de & gt; centre; à partir de séries chronologiques multiples; ou provenant de résultats spectaculaires d’expériences incontrôlées III Preuves d’opinions d’autorités respectées, basées sur l’expérience clinique, des études descriptives ou des rapports de comités d’experts Catégorie, grade Définition Force de recommandation A Bonnes preuves à l’appui d’une recommandation d’utilisation B recommandation d’utilisation C Faible preuve à l’appui d’une recommandation D Preuves modérées à l’appui d’une recommandation contre l’utilisation E Preuves solides à l’appui d’une recommandation contre l’utilisation Qualité des données probantes I Preuve d’un essai contrôlé randomisé approprié II Preuve d’un essai clinique bien conçu, sans randomisation; à partir d’études analytiques de cohorte ou d’études cas-témoins de préférence de & gt; centre; à partir de séries chronologiques multiples; ou des résultats spectaculaires d’expériences incontrôlées III Preuves d’opinions d’autorités respectées, basées sur l’expérience clinique, des études descriptives ou des rapports de comités d’experts View Large

Insuffisance rénale aiguë

Un premier pas important dans l’évaluation de la maladie rénale est de distinguer l’insuffisance rénale aiguë de l’IRC de l’IRC. Le RAF est un syndrome clinique défini comme une diminution abrupte du DFG de quelques jours à quelques semaines. une augmentation du taux de créatinine sérique aux valeurs & gt; mg / dL ou & gt; Parmi les patients ambulatoires, l’ARF est fréquemment causée par des toxicités rénales spécifiques à un médicament, voir «Effets rénaux des médicaments couramment utilisés pour le traitement du VIH» et états prérénaux associés à la déshydratation. pour diagnostiquer, prévenir et traiter les ARF sont au-delà des recommandations actuelles

CKD

Une nomenclature normalisée pour les maladies chroniques du rein n’a été établie que récemment Le lecteur trouvera dans la littérature médicale plusieurs termes interchangeables qui manquent souvent de précision, tels que «insuffisance rénale chronique» ou «insuffisance rénale chronique». La National Kidney Foundation a approuvé le terme «maladie rénale chronique CKD», défini comme une preuve de lésions rénales qui persiste pendant ⩾ mois Comme indiqué dans le tableau, la sévérité de l’IRC est évaluée selon la fonction rénale, sur la base des estimations de la clairance de la créatinine calculé en utilisant l’équation de Cockcroft-Gault ou le GFR calculé en utilisant la modification du régime alimentaire dans l’équation de la maladie rénale [MDRD] Notez que ESRD est défini comme le stade V CKD

Stade Stade de la maladie rénale chronique Stade Description DFG, mL / min par m I Dommages rénaux avec DFG normal ou augmenté ⩾ II Dommages rénaux avec diminution modérée du DFG – III Modérément diminué DFG – IV Réduction sévère DFG – V Insuffisance rénale & lt; ou dialyse Stade Description DFG, mL / min par m I Dommages rénaux avec DFG normal ou augmenté ⩾ II Dommages rénaux avec diminution modérée du DFG – III Modérément diminué DFG – IV Réduction sévère du DFG – V Insuffisance rénale & lt; ou dialyse NOTE Adapté de La maladie rénale chronique est définie soit comme une atteinte rénale ou un taux de filtration glomérulaire GFR & lt; mL / min par mois pendant ⩾ mois Les dommages rénaux sont définis comme des anomalies pathologiques ou des marqueurs de dommages, y compris des anomalies dans les résultats des tests d’urine ou les résultats d’études d’imagerie. Les équations ajustées pour les substituts de la masse musculaire, par exemple, l’âge, le poids, la race et le sexe, fournissent donc une estimation plus sensible de la fonction rénale réelle. Fonction L’équation MDRD complète ajuste également le niveau d’albumine sérique Une équation MDRD simplifiée qui ne dépend pas des niveaux d’albumine ou du poids est également très précise Ces équations n’ont pas été validées pour la population infectée par le VIH; Par conséquent, il n’existe pas d’équation absolument préférée à utiliser systématiquement chez les patients infectés par le VIH. Pour les stades CKD, l’équation MDRD simplifiée est, en général, préférée car les études sur les médicaments en insuffisance rénale utilisent traditionnellement l’équation de Cockcroft-Gault. approprié d’utiliser cette formule d’estimation pour déterminer la posologie Les versions de ces équations sont disponibles en format électronique pour utilisation en ligne sur le site Web de l’Initiative sur la qualité des résultats des maladies rénales de la National Kidney Foundation K / DOQI . MDRD simplifié: Le système de classification CKD utilise également d’autres signes de maladie rénale comme l’albuminurie, la protéinurie ou des résultats anormaux sur l’imagerie des reins pour aider à identifier un dysfonctionnement rénal précoce lorsque la créatinine sérique et / ou le DFG sont normaux. nécessite donc la mesure des rapports urinaires albumine-créatinine ou protéine-créatinine. Les mesures urinaires quantitatives de la fonction glomérulaire anormale sont précises, corrélées avec les mesures urinaires et évitent les inconvénients et la difficulté de prélever des échantillons d’urine chronométrés en pratique clinique. Les patients atteints d’IRC de stade III et IV ont une réduction plus sévère GFR Ces patients sont à haut risque de développer un IRC stade V IRC et la mort et doivent donc être soigneusement évalués pour déterminer l’étiologie et la gravité de leur maladie. Les avantages du dépistage de la CKD de stade I-II ont été démontrés sans équivoque dans la maladie rénale diabétique, dans lequel identifier et traiter les patients avec microalbuminurie un rapport albumine-créatinine urinaire ⩾ mg / g, macroalbuminurie un rapport albumine-créatinine de ⩾ mg / g, ou protéinurie manifeste un rapport protéine-créatinine de ⩾ mg / g peut ralentir ou prévenir la progression de la maladie rénale Le dépistage de l’albuminurie et de la protéinurie est également devenu un outil important pour identifier les personnes à risque accru. pour la maladie vasculaire athéroscléreuse

Épidémiologie

Spectre des maladies rénales liées au VIH

Jusqu’à 100% des biopsies rénales réalisées chez des patients atteints d’IRC révèlent des signes histologiques caractéristiques appelés HIVAN, qui est une forme effrénée de glomérulosclérose focale FSGS avec lésion tubulo-intersidérale, se présentant le plus souvent comme un syndrome néphrotique. Des preuves croissantes impliquent une infection intrarénale directe du VIH et l’expression de ses gènes dans la pathogenèse de l’HIVAN En plus de l’HIVAN, les conditions histologiques rénales spécifiques rencontrées chez les patients infectés par le VIH comprennent la néphropathie membranaire résultant de la co-infection avec l’hépatite B ou C ou la syphilis; glomérulonéphrite membranoproliférative associée à la co-infection par le virus de l’hépatite C et à la cryoglobulinémie mixte ; néphropathies diabétiques et hypertensives ; et glomérulonéphrite complexe immunitaire, dans lequel IgA est dirigée contre les antigènes du VIH Il n’y a aucune preuve dans la littérature suggérant un moyen définitif autre que la biopsie rénale pour distinguer les patients avec HIVAN des patients avec des maladies autres que HIVAN. le VIHAN est moins susceptible d’être noir, plus susceptible d’être infecté par le virus de l’hépatite B, moins susceptible d’avoir le diagnostic d’hypertension et d’avoir une numération lymphocytaire moyenne plus élevée

Incidence, prévalence et facteurs de risque de CKD

Dans,%,% -% et%,% -% des patients dialysés ont été infectés par le VIH et le SIDA, respectivement De à travers, le pourcentage de centres ayant déclaré fournir la dialyse pour les patients infectés par le VIH est passé de% à Comme les patients dialysés aux États-Unis ne subissent pas nécessairement un dépistage systématique de l’infection par le VIH, les estimations de prévalence et d’incidence réelle sont probablement plus élevées que celles des CDC ou du Rendal Data System des États-Unis. Des résultats similaires ont été observés chez les patients infectés par le VIH et traités par la base de données USRDS Le nombre de patients sous dialyse infectés par le VIH a augmenté chaque année, lorsque les patients dialysés par le VIHAN sont restés stables. Cet effet salutaire sur l’incidence de l’IRT secondaire à l’HIVAN reflète probablement des changements dans l’histo Au cours des années -, l’incidence de l’IRT secondaire à l’HIVAN chez les hommes afro-américains de ans a diminué de% à%. Cependant, le nombre de cas prévalents a augmenté de% à%, et le – Comme le VIHAN affecte principalement les Noirs, il n’est pas surprenant que la plupart des patients atteints d’IRT infectés par le VIH soient afro-américains VIHAN a une association plus forte avec la race noire qu’avec toute autre cause d’insuffisance rénale sauf la drépanocytose La prévalence d’HIVAN chez les patients noirs infectés par le VIH a été rapportée comme étant de% dans une cohorte dépistée pour une protéinurie dans un contexte de soins primaires , en plus de la race afro-américaine et les antécédents familiaux de maladie rénale sont des facteurs de risque pour le développement d’HIVAN Des rapports plus anciens suggèrent que l’utilisation de drogues injectables [-,,] peut aussi être un facteur de risque, mais cela représente probablement une confusion avec les autres maladies épidémiologiques. Par exemple, le statut socioéconomique, la race et la co-infection par le virus de l’hépatite C dès les premiers stades de l’épidémie de VIH Bien que le sexe masculin ait également été signalé comme facteur de risque, l’incidence du VIHAN chez les femmes noires augmente proportionnellement Une forte proportion de patients infectés par le VIH a confirmé que la race noire est un facteur de risque majeur de la présence de VIH, mais suggère que le sexe, les facteurs de risque Les données épidémiologiques actuellement disponibles peuvent être limitées par des biais potentiels introduits lors de la sélection des patients suite à la consultation d’un néphrologue ou à la réalisation de l’une ou l’autre des biopsies. ou autopsie Les patients identifiés de cette manière peuvent présenter une sévérité disproportionnée de la maladie rénale ou une évolution plus agressive. Facteurs spécifiques associée à des diminutions de la fonction rénale chez les femmes traitées par HAART comprennent une charge de VIH plus élevée de base & gt; copies / mL, nombre de cellules CD inférieur à la ligne de base & lt; Des rapports récents ont également suggéré que la présence initiale de protéinurie, avec ou sans élévations concomitantes du taux sérique de créatinine, est un pronostic sensible du développement éventuel de la maladie de CKD La prévalence de la protéinurie de grade par analyse de l’urine, marqueur de la maladie glomérulaire, est de ~% [,,] Dans le groupe d’étude épidémiologique sur le VIH parrainé par les CDC, la protéinurie trouvée chez% des sujets et / ou les taux sériques fréquemment notée lors de la visite initiale chez les femmes urbaines infectées par le VIH; ces conditions se sont ensuite développées en un% et en%, respectivement, sur une médiane de mois

Survie du patient infecté par le VIH avec CKD

Les premières études ont rapporté que les personnes nouvellement diagnostiquées avec le SIDA avaient survécu en moyenne quelques mois après l’initiation de l’hémodialyse. Ces études reflétaient principalement l’évolution clinique des patients atteints d’une infection à VIH avancée qui avaient souvent d’autres maladies opportunistes. Plusieurs groupes ont signalé une amélioration de la survie chez les patients dialysés infectés par le VIH à partir du début de la dialyse. Bien que les patients infectés par le VIH sous dialyse à l’ère HAART aient connu une amélioration de leur survie , de tels bénéfices peuvent être atténués Les données récentes de l’USRDS ont démontré que les taux de mortalité des patients atteints de néphropathie liée au SIDA se sont améliorés, comparés aux taux de mortalité dans les rapports pré-HAART, et approchent maintenant les taux de mortalité dans la population générale ESRD Le taux de survie de première année pour les patients infectés par le VIH wi l’IRT qui peut recevoir ou non un traitement HAART a augmenté à%; les taux de mortalité annuels des patients infectés par le VIH et non infectés par le VIH et dialysés sont maintenant des décès par patient-années et décès par patient-années, respectivement . Plusieurs rapports ont démontré le maintien d’une fonction rénale stable chez les patients HAART. Au cours de l’étude HERS parrainée par le CDC mentionnée plus haut, la présence de protéinurie et / ou de taux sériques élevés de créatinine était positivement associée à un risque accru de mortalité relative ajustée à la mort. De même, les anomalies rénales de laboratoire ont été associées à des taux d’hospitalisation plus élevés et à un risque relatif ajusté. Un récent rapport de la cohorte interinstitutions sur l’étude du VIH chez les femmes a révélé que la protéinurie et des taux élevés de créatinine sérique ont été associés à une mortalité plus élevée avant et après l’instauration du traitement Dans cette étude, bien que la protéinurie ait été positivement associée à un risque de maladie définie par le SIDA avant l’apparition du HAART, les taux élevés de créatinine sérique sont restés prédictifs d’une maladie associée au SIDA à l’ère HAART. , à une époque où la mortalité globale associée au SIDA et les taux d’infections opportunistes liées au SIDA restent très faibles chez les patients traités par HAART, la présence d’anomalies rénales sévères et de dysfonctions est significativement associée à la mortalité

Dépistage et premières évaluations

Recommandation

Tous les patients au moment du diagnostic du VIH doivent être évalués pour une maladie rénale existante avec une analyse d’urine de dépistage de la protéinurie et une estimation de la fonction rénale C-III

Recommandation

S’il n’y a pas de preuve de protéinurie lors de l’évaluation initiale, les patients à haut risque pour le développement de la maladie rénale protéinurique, c’est-à-dire, les Afro-Américains, ceux qui ont des numérations cellulaires CD & lt; niveaux d’ARN μL ou VIH & gt; copies / ml, et ceux qui souffrent de diabète, d’hypertension ou de co-infection par le virus de l’hépatite C devraient subir un dépistage annuel B-II La fonction rénale devrait être évaluée annuellement pour évaluer les changements dans le temps B-II

Recommandation

Des évaluations supplémentaires, y compris la quantification de la protéinurie, l’échographie rénale, et potentiellement la biopsie rénale et l’orientation vers un néphrologue sont recommandés pour les patients atteints de protéinurie de grade ⩾ par l’analyse de la bandelette réactive ou GFR & lt; mL / min par m B-II

Dépistage de CKD

L’infection par le VIH semble être un facteur de risque de développer l’IRC Bien qu’aucune étude n’ait examiné l’utilité du dépistage systématique de l’insuffisance rénale précoce dans la prévention de la progression du dysfonctionnement rénal chez les patients infectés par le VIH, il existe des preuves qu’un traitement précoce des IRC est bénéfique. -] L’évaluation clinique des patients à risque accru d’IRC comprend l’évaluation des marqueurs de lésions rénales, telles que protéinurie, fonction rénale et tension artérielle. Même chez les patients ayant une fonction rénale normale, la présence de protéinurie peut indiquer une insuffisance rénale précoce. les résultats de l’analyse sont normaux, des analyses urinaires annuelles de suivi sont recommandées pour dépister les lésions rénales nouvellement développées chez les groupes suivants, qui présentent un risque plus élevé de développement de protéinurie et de mauvais résultats rénaux: Afro-américains, patients diabétiques, patients avec hypertension, les patients atteints de co-infection par le virus de l’hépatite C, et les patients avec des niveaux d’ARN VIH & gt; copies / ml ou nombre absolu de lymphocytes CD & lt; cells / μL [,,] Une estimation de la clairance de la créatinine ou DFG devrait également être réalisée annuellement pour dépister la dysfonction rénale qui peut se développer au fil du temps et qui pourrait annoncer un pronostic global plus mauvais et mettre en scène l’état du patient. algorithme suggéré pour le dépistage est trouvé dans la figure

Figure Vue largeDownload slideAlgorithme de dépistage recommandé pour les maladies rénales liées au VIH aGroupes à risque de maladie rénale chronique comprennent des personnes de race afro-américaine; les personnes atteintes de diabète, d’hypertension ou de co-infection par le virus de l’hépatite C; les personnes ayant un nombre de cellules CD & lt; cellules / mm; et les individus avec des niveaux d’ARN du VIH & gt; copies / mLFigure View largeTélécharger un algorithme de dépistage suggéré pour les maladies rénales liées au VIH aGroupes à risque de maladie rénale chronique comprennent des personnes de race afro-américaine; les personnes atteintes de diabète, d’hypertension ou de co-infection par le virus de l’hépatite C; les personnes ayant un nombre de cellules CD & lt; cellules / mm; et les individus avec des niveaux d’ARN du VIH & gt; copies / mL

Évaluations diagnostiques

Si protéinurie de grade ⩾ qui correspond à peu près à un niveau de protéine de mg / dL ou un ratio de protéine à la créatinine & gt; mg / g est présent sur l’analyse d’urine de dépistage, puis quantifier l’excrétion urinaire de protéines en utilisant des ratios urine spot-créatinine ou protéine-créatinine spot fournit des informations pertinentes sur le type et l’activité de la maladie rénale. l’imagerie des reins par échographie ou autre modalité peut fournir des informations sur la présence de calculs, de lésions extrarénales et intrarénales, et la taille des reins Bien que HIVAN soit associé à de grands reins échogènes , cette relation ne permet pas de prédire outil L’utilité de l’échographie est que les patients avec de petits reins, c’est-à-dire, & lt; Les études supplémentaires habituellement effectuées pour identifier la cause de l’IRC sont des tests sérologiques pour l’hépatite B et C, des tests pour déterminer les niveaux de complément, des tests d’anticorps antinucléaires, des tests pour déterminer les niveaux de cryoglobuline dans le sérum, test de l’immunoglobuline quantitative, test d’électrophorèse des protéines sériques et urinaires, et tests pour déterminer les niveaux de glucose dans le sérumRéférer à un néphrologue est recommandé pour l’évaluation des résultats étiologiques et / ou le traitement de l’IRC Bien que toutes les décisions, y compris le Les indications de la biopsie rénale chez les patients infectés par le VIH doivent être les mêmes que chez les patients sans infection par le VIH, y compris une protéinurie significative. , preuve d’une maladie évolutive, telle que l’augmentation de la protéinurie ou la diminution du DFG, ARF ou insuffisance rénale subaiguë, ou un syndrome néphritique aigu, par exemple, hématurie, protéinurie, ou hypertension avec insuffisance rénale Parce que le diagnostic clinique sur la base de marqueurs tels que le nombre de cellules CD, le taux d’ARN du VIH et le degré de protéinurie diagnostic histologique chez les patients infectés par le VIH et parce que les options thérapeutiques et le pronostic peuvent être influencés par le diagnostic histologique réel , une biopsie rénale est recommandée chaque fois que possible. différent de celui vécu par les patients atteints d’IRC qui ne sont pas infectés par le VIH

Manoeuvre

Recommandation

Chez les patients infectés par le VIH présentant des signes de néphropathie, la pression artérielle doit être maintenue à un niveau ne dépassant pas / mm Hg B-III, avec l’utilisation préférentielle initiale d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA pour les patients atteints de protéinurie. être évité chez les patients recevant des inhibiteurs de la protéase D-II

Recommandation

La dialyse et la mise en place de fistules artérioveineuses fistuleuses de préférence [A-II] ne doivent pas être refusées aux patients uniquement à cause de l’infection par le VIH. A-II

Recommandation

La transplantation rénale peut être envisagée chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale s’ils sont inclus dans un essai clinique supervisé ou dans des centres ayant une expérience adéquate dans ce domaine C-III

Recommandation

Les patients infectés par le VIH doivent être traités par HAART au moment du diagnostic B-II Le traitement antirétroviral HAART ne doit pas être refusé aux patients simplement en raison de la gravité de leur dysfonction rénale B-III

Recommandation

L’ajout d’inhibiteurs de l’ECA, d’ARA et / ou de prednisone doit être envisagé chez les patients infectés par le VIH si le traitement HAART seul n’améliore pas la fonction rénale. B-II

Mesures générales

L’hypertension est à la fois une cause d’IRC dans la population générale et un facteur de risque prouvé pour une progression plus rapide vers la dialyse. La prévalence de l’hypertension chez les patients non-infectés par le VIH est de% -% spécifiquement validé chez les patients atteints de maladies rénales liées au VIH, recommander une pression artérielle cible de / mm Hg ou moins, tel que toléré, pour les patients atteints de diabète sucré, de protéinurie ou de réduction de la fonction rénale; Les stratégies non pharmacologiques, en particulier la restriction saline, doivent être encouragées. Le blocage du système rénine-angiotensine peut présenter des avantages spécifiques chez les patients hypertendus présentant une protéinurie, voir la section «Inhibition de l’ECA» dans la section gestion des bloqueurs des canaux calciques aussi bien la dihydropyridine et les classes non dihydropyridiniques doivent être utilisés avec prudence en raison de leur interaction potentielle avec des inhibiteurs de la protéase, ce qui peut entraîner une hypotension et, éventuellement, des retards de conduction restriction de protéines alimentaires est non prouvée et ne devrait être tentée sous diététique à proximité surveillance

Dialyse

Pour les patients atteints d’IRT, les données épidémiologiques [,, -,] soutiennent l’utilisation de la dialyse, car les sujets infectés par le VIH nécessitant une hémodialyse ou une dialyse péritonéale et recevant un TARV atteignent des taux de survie comparables à ceux des dialysés sans infection par le VIH. Le choix de la modalité de dialyse entre l’hémodialyse et la dialyse péritonéale ne constitue pas un facteur de prédiction de la survie chez les patients infectés par le VIH atteints d’IRS La progression de l’HIVAN Les patients infectés par le VIH et ayant une hémodialyse choisie doivent être référés précocement à un néphrologue et à un chirurgien pour le placement d’une fistule artério-veineuse native. Les fistules artérioveineuses natives sont les types d’accès préférés en raison d’une excellente perméabilité. une fois les taux de complication établis et inférieurs, comparés à ceux associés à d’autres optio d’accès ns Des études ont montré que la survie sans thrombus pour les fistules artério-veineuses natives chez les patients séropositifs est comparable à celle rapportée chez les patients séronégatifs et que les taux d’infection associés aux fistules sont inférieurs à ceux associés aux greffes synthétiques cathéter à ballonnet pour hémodialyse jusqu’à la maturation de la fistule artério-veineuse native L’infection par le VIH n’est pas un facteur de risque significatif pour les infections associées aux cathéters, mais il peut y avoir une prévalence plus élevée d’infections bactériennes à Gram négatif chez les patients infectés par le VIH. Les plus grandes séries ont étudié des patients infectés par le VIH recevant une dialyse péritonéale et ont trouvé un risque global plus élevé de péritonite et plus de cas de péritonite attribués aux espèces de pseudomonas et aux champignons que dans les cas de péritonite. autres patients avec ESRD ; Ces études ont été réalisées avant la disponibilité de HAART. Le taux de péritonite plus élevé dans l’étude pourrait être dû à une infection par le VIH, un faible statut socioéconomique et / ou l’utilisation de drogues injectables. Le VIH a été identifié dans le liquide péritonéal dialysat. liquide corporel contaminé Les patients dialysés péritonéaux devraient être invités à verser du dialysat dans les toilettes et à jeter les sacs et les lignes de dialysat en les attachant dans des sacs en plastique et en jetant les sacs en plastique dans les ordures ménagères

Transplantation

La transplantation rénale de donneur décédé et de donneur vivant est disponible pour les patients infectés par le VIH par des essais cliniques ou dans le cadre de soins de routine dans plusieurs centres de transplantation aux États-Unis. La transplantation n’était pas disponible jusqu’à récemment pour cette population en raison des risques potentiels d’immunosuppression. Avant l’utilisation d’une thérapie antirétrovirale efficace, des rapports de cas et des séries ont rapporté des résultats mitigés chez les transplantés rénaux infectés par le VIH, y compris une progression rapide du VIH et une survie à long terme. réduction de la morbidité et de la mortalité associées au VIH observée depuis la disponibilité de HAART, la sécurité de l’immunosuppression dans cette population est devenue la préoccupation la plus pressante En fait, l’immunosuppression peut avoir un impact bénéfique sur les patients infectés par le VIH des cellules T activées pour une nouvelle infection, diminuant l’activation immunitaire caractéristiques de la pathogenèse du VIH , inhibant la réplication du VIH , et / ou interagissant de manière synergique avec les antirétroviraux Des données préliminaires à court terme dans des rapports de cas et de petites cohortes de transplantés hépatiques, rénaux et cardiaques suggèrent que les taux de ressemblent à ceux des receveurs de transplants non infectés par le VIH, ce qui implique que l’immunosuppression n’est pas particulièrement dangereuse dans le contexte de l’infection par le VIH De plus, une analyse récente de l’USRDS confirme que la mortalité des patients recevant des Cependant, des taux étonnamment élevés de rejet aigu et chronique ont été observés chez les receveurs de greffe de rein infectés par le VIH, avec une étiologie incertaine en ce moment Un financement multicentrique financé par les National Institutes of Health étude de l’innocuité et de l’efficacité de la transplantation rénale et hépatique chez les patients infectés par le VIH devrait Étant donné que la transplantation d’organes solides chez les patients infectés par le VIH est compliquée par des interactions médicamenteuses et un ensemble complexe de complications infectieuses, métaboliques et néoplasiques liées à chaque affection, une prise en charge clinique doit être assurée. par une équipe multidisciplinaire de prestataires capables de communiquer rapidement sur l’évolution des signes, des symptômes et des anomalies de laboratoire

Traitement antirétroviral

Parce que l’infection au VIH elle-même semble être la cause d’HIVAN et peut contribuer à d’autres maladies rénales chez les patients infectés par le VIH, par exemple, les glomérulonéphrites complexes immuns, la thérapie antirétrovirale est un choix logique pour traiter les maladies rénales liées au VIH. avantages dans les issues rénales associées à la zidovudine en monothérapie [,,] et avantages plus substantiels associés à l’utilisation de HAART [,, -] Dans une autre analyse, les patients qui ont reçu un régime à base d’inhibiteurs de protéase par rapport à antirétroviraux ou seulement reçu un régime d’analogues nucléosidiques, avait un taux inférieur de diminution de la clairance de la créatinine par rapport à ml / min par mois; P = Une biopsie rénale supplémentaire a démontré des améliorations spectaculaires dans les résultats histologiques rénaux en association avec HAART Malheureusement, après plusieurs années de traitement HAART, certains patients progressent vers l’IRT par des mécanismes incertains En plus d’être efficace dans le traitement établi HIVAN, HAART peut également potentiellement diminuer l’incidence réelle de VIHAN de novo

ACE inhibition

L’inhibition de l’ECA s’est révélée protectrice dans un modèle transgénique d’HIVAN et est associée à de meilleurs résultats dans plusieurs petites études observationnelles impliquant des humains [,,] Ses effets potentiellement bénéfiques peuvent être liés à une amélioration de l’hémodynamique rénale, à une protéinurie réduite. Modulation des cytokines Dans une étude cas-témoin, chez les patients ayant reçu un HIVAN biopsique, les patients recevant le captopril présentaient une survie rénale ± SD moyenne ± jours significativement plus longue que les sujets non traités ± jours Dans un rapport de suivi d’un précédent, non randomisé étude , la durée médiane de survie rénale observée était de quelques jours, avec un seul cas d’IRT chez les sujets traités par le fosinopril, comparé aux jours chez les sujets ayant refusé le fosinopril P & lt; , avec tous les cas progressant vers l’IRT Une considération importante dans l’interprétation de ces études est que chacune est limitée dans la capacité d’identifier et de contrôler les avantages potentiels des médicaments antirétroviraux. Une proportion substantielle de patients suivis dans chacune de ces études Les inférences qui en résultent sont donc difficiles à généraliser et sont très sensibles aux biais de sélection et d’allocation. Bien que ces données soient bénéfiques pour les inhibiteurs de l’ECA, elles n’ont pas reçu de médicaments antirétroviraux ou ont reçu uniquement des monothérapies. en l’absence de traitement antirétroviral ou de traitement avec un seul antirétroviral, étant donné la pathobiologie proposée du VIHAN et des études observationnelles similaires suggérant un bénéfice du HAART, des recherches supplémentaires pour évaluer l’effet de la multithérapie complète avec ou sans inhibition concomitante de l’ECA sur la progression du VIHAN sont garanti L’intensité optimale o La thérapie, les effets potentiels des ARA et les avantages spécifiques des inhibiteurs de l’ECA sur les maladies rénales liées au VIH autres que l’HIVAN sont inconnus. Avec ces réserves, il est raisonnable d’initier des inhibiteurs de l’ECA ou des ARA comme traitement de première intention. avec l’hypertension et la protéinurie définie comme une protéine d’urine spot / niveau de créatinine & gt; mg / g, selon les recommandations K / DOQI , bien que cela reste à valider dans des essais contrôlés randomisés Aucune recommandation ne peut être faite concernant leur utilisation chez les patients atteints d’IRC qui n’est pas associée à l’hypertension

Corticostéroïdes

Plusieurs études ont rapporté des améliorations significatives de la fonction rénale et de la protéinurie chez les patients ayant reçu un traitement par corticoïdes à l’époque pré-HAART [,, -] Dans une grande analyse de cohorte rétrospective, la corticothérapie était associée à une amélioration de la clairance de la créatinine. min par mois, par rapport à une détérioration – mL / min par mois chez les sujets non traités aux corticostéroïdes P = Dans une autre étude rétrospective, le RR ajusté pour l’IRT était% CI, -; P & lt; Par ailleurs, le risque d’infection grave et d’hospitalisation dans cette étude n’était pas significativement différent chez les patients traités par corticoïdes, bien que la durée de l’hospitalisation ait été significativement plus longue. Le traitement par prednisone a été évalué de manière prospective chez des patients VIHAN consécutifs qui ont reçu de la prednisone à la posologie de mg / jour pendant – des semaines, suivi d ‘un effilochage pendant une semaine. La plupart de ces patients présentaient une amélioration significative de leur fonction rénale. Plusieurs patients ont présenté une rechute après l’arrêt du corticostéroïde, mais ils se sont améliorés avec la réinstauration du traitement. Dans une étude rétrospective préliminaire de l’association HAART et prednisone chez des patients ayant une infection confirmée par biopsie , les taux d’infection étaient similaires dans un groupe. des sujets qui ont été traités avec HAART et corticostéroïdes%, com réparé parmi un groupe de patients traités par HAART seul%; La durée et l’intensité optimales du traitement sont inconnues Avant le traitement, l’infection sous-jacente devrait être activement exclue B-III et constituerait une contre-indication pour les immunosuppresseurs. traitement Cependant, des données récentes suggèrent que le traitement par prednisone à court terme fait partie du traitement initial de l’infection par le VIH elle-même, en particulier lorsqu’elle est associée au traitement antirétroviral HAART, et même chez ceux dont le nombre de cellules CD est de & lt; Cependant, la combinaison de HAART complet avec un traitement à court terme par la prednisone n’a pas été étudiée chez les patients avec HIVAN. Les patients avec HIVAN dont la fonction rénale se détériore malgré l’utilisation de HAART et qui sont sans infection active ou utilisation active de drogues injectables ou les patients qui sont considérés comme candidats potentiels à la transplantation doivent recevoir un traitement par prednisone à la dose de mg par kg de poids corporel par jour, mg / jour pendant des mois, suivi d’un mois. effiler

Maladie rénale non-VIH

Les données disponibles concernant le traitement des maladies rénales associées au VIH autres qu’HIVAN sont encore plus anecdotiques que celles décrites ci-dessus Plusieurs études de cas ont décrit un traitement réussi d’un groupe hétérogène de glomérulonéphrites liées au VIH par thérapie antirétrovirale et / ou corticostéroïdes [, -] des recommandations thérapeutiques spécifiques sont possibles en ce moment

Dosage antirétroviral et toxicité rénale

Recommandation

Une réduction appropriée du dosage des antirétroviraux qui sont principalement éliminés par voie rénale est justifiée C-III, avec des doses supplémentaires administrées après l’hémodialyse pour les médicaments qui sont facilement éliminés par dialyse B-II

Recommandation

Les analogues de nucléosides ne doivent pas être refusés chez les patients dont la fonction rénale est réduite par crainte du développement d’une acidose lactique D-III

Recommandation

Les patients recevant de l’indinavir doivent boire au moins 1 litre d’eau par jour pour prévenir la formation de calculs rénaux. B-III Il faut surveiller périodiquement la fonction rénale et la pyurie pendant les premiers mois de traitement par l’indinavir et biannuellement par la suite. B-II Indinavir chez les patients présentant une insuffisance rénale C-III Chez les patients développant une néphrolithiase indinavir, il serait raisonnable de recommencer le traitement par l’indinavir une fois la réhydratation obtenue B-III Patients développant l’indinavir l’hypertension induite, la pyurie, la rhabdomyolyse, ou l’insuffisance rénale aiguë ou chronique devrait arrêter définitivement l’utilisation de ce médicament B-III

Recommandation

Les patients recevant ténofovir qui ont un DFG & lt; par exemple, l’adéfovir, l’acyclovir, le ganciclovir ou le cidofovir, les patients souffrant d’autres maladies concomitantes comme le diabète ou l’hypertension ou les patients recevant des inhibiteurs de la protéase stimulés par le ritonavir doivent être surveillés au moins une fois par millilitre. deux fois par an pour les mesures de la fonction rénale, du phosphore sérique et de l’analyse d’urine pour la protéinurie et la glycosurie B-III

Recommandations sur le dosage du VIH antirétroviral

Un résumé des recommandations posologiques pour les patients atteints d’IRC / IRT est présenté dans le tableau Bien qu’une réduction de l’administration de plusieurs antirétroviraux soit conseillée chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal, il convient de noter qu’il existe peu de preuves cliniques permettant d’éviter le développement de toxicités. efficacité virologique complète Par exemple, la lamivudine administrée aux patients insuffisants rénaux à des doses normales ne semble pas causer de toxicité évidente Cependant, en raison du risque croissant d’interaction médicamenteuse chez les insuffisants rénaux , il se peut que anticipé sans plus de données cliniques, le dosage réduit est toujours conseillé

Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Pas d’ajustement Inhibiteurs de la protéase Indinavir C-III Posologie habituelle mg po tid Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Pas d’ajustement Gel mou Saquinavir C-III [,,] Dosage habituel mg po Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Pas d’ajustement Gel dur Saquinavir C-III [,,] Dosage habituel mg po tid Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Pas d’ajustement Nelfinavir C-III [,,] Dosage habituel mg po bid Dosage pour les patients CKD ou ESRD Aucun ajustement Amprénavir C-III Dosage habituel mg po bid Dosage pour les patients atteints d’IRC ou d’IRT Pas d’ajustement Fosampénavir C-III Dose habituelle mg po qd / mg po bid Dosage pour les patients atteints d’IRC ou d’IRT Ritonavir C-III [,,] Dosage habituel mg po bid Dosage pour les patients atteints d’IRC ou d’IRT Pas d’ajustement Lopinavir / ritonavir C-III Dose habituelle mg / mg po bid Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Pas d’ajustement Atazanavir C-III Posologie habituelle mg po qd Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Sans ajustement Inhibiteurs d’entrée / fusion Enfuvirtide B-II Posologie habituelle mg sc bid Posologie chez les patients atteints d’IRC ou ESRD clairance de la créatinine ⩾ mL / min Pas d’ajustement clairance de la créatinine & lt; mL / min Inconnue, utiliser avec prudence aLa note est pour les recommandations sur l’ajustement de la dose pour les patients ayant une fonction rénale réduitebzidovudine / lamivudine Combivir; GlaxoSmith Kline doit être administré en tant que médicament à composant séparé chez les patients présentant une clairance de la créatinine & lt; mL / mincAdminister soit la dose quotidienne ou l’une des doses quotidiennes après l’hémodialyse dZidovudine / lamivudine / abacavir Trizivir; GlaxoSmith Kline et lamivudine / abacavir Epzicom; GlaxoSmith Kline doit être administré en tant que médicament à composant séparé chez les patients présentant une clairance de la créatinine & lt; mL / minView LargeLa nécessité d’ajuster le dosage des antirétroviraux chez les patients atteints d’IRC est sous-estimée par les soignants VIH Les inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse étant principalement excrétés par les reins, une dose réduite est nécessaire chez les insuffisants rénaux , en particulier pour les médicaments comme la didanosine et la stavudine, qui nécessitent une réduction supplémentaire parce que leur pharmacocinétique est influencée par le poids. En outre, comme les médicaments de cette classe ne sont ni étroitement liés aux protéines ni de haut poids moléculaire, ils peuvent être facilement éliminés par dialyse. Les INTI en général doivent être administrés après la dialyse, bien qu’il ne soit généralement pas nécessaire d’administrer des doses supplémentaires pour compléter la perte potentielle pendant la dialyse. L’abacavir, qui a une excrétion urinaire relativement faible, est plus étroitement lié aux protéines et possède un métabolisme hépatique plus étendu. Par conséquent, ajustement de dosage pour ce médicament chez les patients insuffisants rénaux Il n’est pas nécessaire d’administrer ce médicament après l’hémodialyse afin de minimiser la perte de médicament Il est recommandé aux prestataires de réduire la dose de lamivudine chez les patients atteints d’IRC, mais des doses légèrement plus élevées peuvent être administrées. Pour éviter de prescrire le médicament sous forme liquide si cela convient à la préférence du patient ou si cette formulation n’est pas facilement disponible, il faut également noter que les recommandations de posologie plus faibles pour le ténofovir sont destinées aux patients atteints d’IRC stable et non aux la fonction rénale se détériore à la suite d’une néphrotoxicité liée au ténofovir ou d’une autre insulte aiguë Données sur l’innocuité et l’efficacité du ténofovir chez les patients infectés par le VIH ayant une clairance de la créatinine de & lt; En revanche, les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), les inhibiteurs de la protéase et les inhibiteurs de fusion sont, en général, beaucoup plus étroitement liés aux protéines plasmatiques et sont principalement En outre, les INNTI et les IP ont des poids moléculaires élevés et sont excrétés dans l’urine en faible quantité. Ces résultats empiriques suggèrent que l’ajustement posologique des INNTI et des IP chez les patients atteints d’IRC n’est pas nécessaire, bien que peu de données soient disponibles. conclusion générale La névirapine et l’indinavir, cependant, ne partagent pas entièrement les propriétés médicamenteuses des autres médicaments NNRTI et PI En raison du poids moléculaire relativement bas de la névirapine et de sa fraction de liaison protéique, il a été suggéré que la dialyse pourrait éliminer des quantités importantes de ce médicament [, ] Par conséquent, une dose de -mg de névirapine doit être administrée après la dialyse La protéine plasmatique de l’indinavir La fraction de liaison est également inférieure à celle des autres IP, et le pourcentage de médicament inchangé est excrété dans l’urine. Cependant, plusieurs rapports de cas n’ont montré aucun changement appréciable dans les paramètres pharmacocinétiques de l’indinavir, bien qu’il soit prudent d’amorcer l’hémodialyse à la fin d’une intervalle de dosage Ajustements de dose pour les combinaisons d’IP boostées par le ritonavir ne devrait pas être nécessaire, mais cela n’a pas non plus été entièrement évalué

Dosage rénal des antibiotiques couramment utilisés dans les soins du VIH

De nombreux antimicrobiens couramment utilisés pour prévenir et traiter les infections opportunistes telles que la pneumonie à Pneumocystis jiroveci, l’encéphalite à Toxoplasma et l’infection à Mycobacterium avium intracellulare nécessitent une réduction de dose chez les patients infectés par le VIH atteints d’IRC en raison de leur élimination rénale. Dans le tableau, le triméthoprime et la pyriméthamine réduisent la sécrétion rénale de la créatinine et peuvent ensuite provoquer une élévation du taux sérique de créatinine même sans diminution réelle de la fonction rénale; Dans ce cas, il est conseillé au clinicien d’estimer la clairance de la créatinine en utilisant une collecte d’urine plutôt qu’une formule d’estimation pour décider de l’ajustement de la dose. Si la dapsone est choisie pour la prophylaxie par pneumocystose chez les patients nécessitant une hémodialyse, la dose doit être ajustée en mg , avec au moins des doses données après la dialyse David P Jacobus, communication personnelle

Augmentation du taux de créatinine sérique à – au-dessus de la valeur initiale mg par kg de poids corporel iv toutes les deux semaines avec probénécide et hydratation Augmentation du taux de créatinine sérique à ⩾ au-dessus de la valeur initiale ou au développement du grade protéinurie Discontinue Niveau sérique de créatinine sérique, clairance de la créatinine ⩽ mL / min, ou grade ⩾ protéinurie Non recommandé Ciprofloxacine Dose habituelle mg po qh Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Dégagement de créatinine – mL / min – mg qh clairance de la créatinine & lt; mL / min – mg qh Réception d’hémodialyse – mg après dialyse Clarithromycine Dose habituelle mg po qh Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Rediger la dose de moitié ou d’un double intervalle si la clairance de la créatinine & lt; mL / min Ethambutol Dose habituelle – mg par kg de poids corporel po qh Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Dégagement de la créatinine – mL / min – mg par kg de poids corporel po q-h Autorisation de la créatinine & lt; mL / min – mg par kg de poids corporel po qh Famciclovir Dose habituelle – mg po qh Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Dégagement de la créatinine – mL / min mg – mg qh clairance de la créatinine & lt; mL / min mg- mg qh Hémodialyse de réception mg après chaque dialyse Fluconazole Dose habituelle – mg po qh Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Dégagement de créatinine & lt; mL / min / dose Réception de l’hémodialyse Dose complète après la dialyse Foscarnet Dose habituelle – mg par kg de poids corporel iv qh Posologie pour les patients atteints d’IRC ou d’IRT Dégagement de la créatinine & gt; mL / min par kg de poids corporel Dose faible, mg qh; dose élevée, mg qh clairance de la créatinine – mL / min par kg de poids corporel Dose faible, mg qh; dose élevée, mg qh clairance de la créatinine – mL / mg par kg de poids corporel Faible dose, mg qh; dose élevée, mg qh clairance de la créatinine – mL / mg par kg de poids corporel Faible dose, mg qh; dose élevée, mg qh clairance de la créatinine – mL / mg par kg de poids corporel Faible dose, mg qh; dose élevée, mg qh clairance de la créatinine – mL / mg par kg de poids corporel Faible dose, mg qh; dose élevée, mg qh clairance de la créatinine & lt; mL / mg par kg de poids corporel Non recommandé Ganciclovir Dose habituelle Capsules: g po qh; dosage par voie intraveineuse: mg par kg de poids corporel iv qd ou mg par kg de poids corporel iv qh jours par semaine Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Dégagement de la créatinine – mL / min Capsules: mg qd ou mg tid; dosage par voie intraveineuse: mg par kg de poids corporel iv qh clairance de la créatinine – mL / min Capsules: mg qd ou mg bid; dosage par voie intraveineuse: mg par kg de poids corporel iv qh clairance de la créatinine – mL / min Capsules: mg qd; dosage par voie intraveineuse: mg par kg de poids corporel iv qh clairance de la créatinine & lt; mL / min Capsules: mg fois par semaine après la dialyse; dosage par voie intraveineuse: mg par kg de poids corporel iv fois par semaine Isoniazide Dose habituelle mg po qh Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Dose supplémentaire après dialyse Lévofloxacine Dose habituelle – mg po qh Posologie chez les patients atteints d’IRC ou ESRD clairance de la créatinine – mL / min -mg dose de charge, puis mg qh clairance de la créatinine & lt; dose de charge mL / min -mg, puis mg qh Pentamidine Dose habituelle mg par kg de poids corporel iv qh Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Dégagement de créatinine – mL / min mg par kg de poids corporel iv qh Dégagement de créatinine & lt; mL / min mg par kg de poids corporel iv qh-h Pyrazinamide Dose habituelle – mg par kg de poids corporel qh Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Dégagement de la créatinine & lt; mL / min% -% de la dose totale qh Hémodialyse de réception – mg par kg de poids corporel après dialyse Ribavirine Dose habituelle mg po qh Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Dégagement de créatinine ⩾ mL / min mg po qh Dégagement de créatinine & lt; mL / min Dose supplémentaire après dialyse Rifampine Dose habituelle mg po qh Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Dégagement de la créatinine – mL / min% -% de la dose totale Créatininance & lt; mL / min% -% de la dose complète Hémodialyse de réception% -% de la dose complète; pas de supplément Recevoir dialyse péritonéale% -% de la dose complète; supplément% -% de la dose complète après la réception de la dialyse péritonéale Triméthoprime-sulfaméthoxazole Dose habituelle double dose de force po qh; dose double dose fois par semaine; Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Dégagement de créatinine – mL / min / dose clairance de la créatinine & lt; Dosage pour le traitement de la pneumonie à Pneumocystis jiroveci Chez les patients sans CKD ou ESRD – mg iv par kg de poids corporel q-h en tant que triméthoprime Chez les patients avec CKD ou ESRD clairance de la créatinine – ml / min – mg par kg de poids corporel qh clairance de la créatinine & lt; mL / min – mg par kg de poids corporel qh Valacyclovir Dose habituelle mg-g po qh Posologie pour les patients atteints d’IRC ou d’IRT Dégagement de créatinine ⩾ mL / min mg-g po qh Dégagement de créatinine & lt; mL / min mg q-h Posologie habituelle mg po qh Posologie chez les patients atteints d’IRC ou d’IRT Dégagement de la créatinine – mL / min mg qd clairance de la créatinine – mL / min mg qd clairance de la créatinine – mL / min mg deux fois par semaine clairance de la créatinine & lt; mL / min Non recommandé Réception d’hémodialyse Non recommandé View Large

Effets rénaux des médicaments couramment utilisés dans les soins du VIH

Nonantirétroviraux

Plusieurs médicaments utilisés dans le traitement des personnes infectées par le VIH peuvent causer de l’amphotéricine B, du cidofovir, du foscarnet et de la pentamidine, et l’acyclovir à forte dose a un potentiel néphrotoxique connu et devrait être administré sous surveillance étroite. patients, y compris hypokaliémie, bicarbonaturie, acidose tubulaire rénale, diminution de l’érythropoïétine rénale et de l’anémie, et élévations du taux sérique de créatinine Les formulations associées à l’amphotéricine B associées aux lipides sont moins néphrotoxiques que l’amphotéricine B conventionnelle; Les patients qui développent une élévation du taux de créatinine sérique au-dessus de mg / dl lorsqu’ils reçoivent une amphotéricine B classique Le cidofovir entraîne une néphrotoxicité proportionnelle à la dose, y compris glycosurie, bicarbonaturie, phosphaturie, polyurie et diabète insipide néphrogénique. par coadministration de l’hydratation intraveineuse et du probénécide, qui empêche l’absorption active du cidofovir à la surface basolatérale du tubule proximal Le cidofovir est contre-indiqué chez les patients présentant une clairance de la créatinine préexistante de & lt; mL / min ou un niveau de protéines dans l’urine ⩾ mg / dL sur la bandelette urinaire Les taux de protéines urinaires et de créatinine sérique doivent être surveillés en h avant chaque dose; Cidofovir doit être arrêté si le taux de créatinine sérique augmente de ⩾ mg / dL au-dessus des valeurs initiales ou si un niveau de protéine urinaire de ⩾ se développe La toxicité rénale est l’effet secondaire majeur de l’utilisation du foscarnet et peut être réduite par une hydratation intraveineuse. L’administration de foscarnet est associée à une hypocalcémie, une hypophosphatémie, une hyperphosphatémie, une hypomagnésémie et une hypokaliémie. La fonction rénale initiale, un taux de calcium sérique faible et des troubles du SNC sous-jacents sont des facteurs de risque associés aux crises pendant le traitement au foscarnet. les électrolytes sont recommandés au départ, – fois par semaine pendant le traitement d’induction et toutes les semaines pendant le traitement d’entretien. L’acyclovir, la ciprofloxacine, le foscarnet et les sulfamides peuvent provoquer une précipitation intratubulaire des cristaux conduisant à l’ARF; évitement du bolus intraveineux rapide et de l’hydratation sont recommandés, ainsi que l’ajustement pour la dysfonction rénale

Antirétroviraux

Une étude a suggéré une association entre la réduction de la clairance de la fonction rénale de la créatinine, & lt; mL / min et le développement de l’acidose lactique chez les patients recevant des INTI , bien que l’abandon de cette précieuse classe de médicaments par crainte d’un effet secondaire relativement rare semble injustifié sans autre étude à long terme. Bien que le ritonavir ait ARF, la plupart des cas documentés d’ARF dus aux antirétroviraux actuellement utilisés sont dus à l’indinavir et au ténofovir

Indinanvir

La néphrolithiase est l’effet secondaire majeur du traitement par l’indinavir Bien qu’il soit majoritairement métabolisé dans le foie, sa solubilité dans l’urine à pH élevé rend l’excrétion rénale extrêmement importante. Kopp et al ont rapporté que l’indinavir crystalluria est associée à un nouveau syndrome. Se compose principalement de douleurs au dos ou au flanc et de défauts de remplissage du parenchyme rénal à la tomodensitométrie, mais sans néphrolithiase. Ils ont également signalé des patients symptomatiques atteints de cristallurie, de dysurie et de miction urgente; Une cristallurie asymptomatique est survenue chez% des patients traités par indinavir. Pyurie mais pas forcément une cristallurie secondaire au traitement par indinavir a été associée à une perte graduelle de la fonction rénale sans relation avec les symptômes obstructifs Les facteurs de risque incluent: faible masse corporelle, indinavir deux fois par jour, l’utilisation concomitante de triméthoprime-sulfaméthoxazole et la co-infection avec l’hépatite B ou C Les conditions environnementales, y compris la température, la pression atmosphérique et l’humidité, affectent le risque de développer indinavir nephrolithiasis indinavir Ritonavir les schémas thérapeutiques peuvent entraîner un risque plus élevé de néphrolithiase, des pics d’indinavir plus élevés étant associés à l’apparition de symptômes urologiques , ainsi qu’à une insuffisance rénale induite par la rhabdomyolyse De plus, les symptômes urologiques traitement à l’indinavir Les symptômes continuent de se manifester après cette période, mais à un rythme plus lent. te Heureusement, la plupart des cas d’ARF secondaire à l’indinavir disparaissent avec l’arrêt du médicament En cas de suspicion de néphrotoxicité de l’indinavir, l’urine doit être inspectée pour détecter la présence de cristaux et de pyurie Indinavir a également été associé à l’hypertension , atrophie rénale [ ], néphrite interstitielle , développement d’insuffisance rénale associée à de la fièvre et des éruptions , et leucocytose persistante avec insuffisance rénale Un apport quotidien d’au moins litres d’eau prévient habituellement la formation de calculs, en particulier chez les facteurs de risque La néphrolithiase récurrente ou ARF associée à la déshydratation est peu risquée si le traitement par l’indinavir est redémarré après réhydratation L’indinavir ne doit pas être interrompu chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère par crainte d’un risque accru de néphrolithiase, car système de collecte Pour les patients qui développent une néphrolithiase indinavir récurrente que l’on pense être due à des niveaux élevés de médicaments Après administration d’indinavir sans traitement par le ritonavir, l’indinavir administré à la dose de mg toutes les h chez les patients sans autre traitement antirétroviral entraîne des néphrolithiases récidivantes. Il convient de noter que des effets indésirables rénaux peuvent survenir à long terme. traitement par l’indinavir ou après l’arrêt du traitement par l’indinavir

Ténofovir

Toxicité tubulaire proximale a été décrite chez les patients recevant la classe de médicaments antiviral nucléoside phosphonate acyclique, y compris l’adéfovir et le cidofovir Ces médicaments sont excrétés principalement sous forme inchangée dans l’urine La toxicité rénale se produit avec l’accumulation de ces composés dans le tubule proximal et semble être En fonction des doses requises pour le traitement anti-VIH , l’adéfovir dipivoxil provoque des taux inacceptables de néphrotoxicité caractérisés par le syndrome de Fanconi, insuffisance rénale, hypokaliémie, hypophosphatémie, acidose métabolique, albuminurie / protéinurie, hyperaminoacidurie, glucosurie, calciurie et phosphate. Cependant, à la plus faible dose approuvée pour le traitement de l’hépatite B, les taux d’insuffisance rénale semblent faibles Le ténofovir n’a pas été associé à des taux plus élevés d’insuffisance rénale dans les études de traitement initial , bien que les patients présentent une insuffisance rénale préexistante. le dysfonctionnement n’a pas été inclus Accumulat Les résultats de l’étude de cohorte sur le ténofovir en général ont montré des taux d’insuffisance rénale relativement faibles, de l’ordre de% -% Cependant, plusieurs cas et de petites séries de patients ont développé un syndrome de Fanconi après l’instauration de régimes contenant du ténofovir. puis résolus ou améliorés avec l’arrêt de l’utilisation du ténofovir ont été et continuent d’être publiés , suggérant qu’il peut y avoir des facteurs de risque spécifiques pour les quelques patients développant une néphrotoxicité liée au ténofovir. La plupart des cas décrits dans la littérature sont survenus chez des sujets recevant des associations médicamenteuses contenant du ténofovir et du ritonavir, y compris le lopinavir, le saquinavir, l’atazanavir et l’amprénavir. L’analyse pharmacocinétique a montré que l’exposition au ténofovir était augmentée de% lorsqu’elle était administrée sous lopinavir / ritonavir. administré seul Il est postulé, bien que non prouvé, que le ritonavir bloque le MRP-tr L’augmentation de la concentration du ténofovir intracellulaire dans l’urine peut alors causer une nécrose du tubule proximal et la dénudation de la membrane basale. Les données d’une étude en cours sur le ténofovir ont été administrées sur le côté apical du tubule proximal du rein. en association avec le lopinavir / ritonavir suggèrent qu’une toxicité rénale impliquant le tubule proximal est survenue chez seulement des sujets pendant les premières semaines de traitement; notamment, la clairance de la créatinine de base était de mL / min et recevait une dose complète de ténofovir. Alternativement, l’association entre le ténofovir et les inhibiteurs de la protéase stimulés par le ritonavir et le syndrome de Fanconi pourrait simplement être un marqueur de la thérapie de sauvetage en profondeur. Cette étude est soutenue par une étude de cohorte qui suggère que la toxicité rénale survient principalement chez les patients avec une infection VIH plus sévère et une durée plus longue du traitement antirétroviral global Reynes et al ont également rapporté, dans leur série de patients recevant un traitement par ténofovir, que le syndrome de Fanconi s’est développé chez les patients, avec une incidence estimée de cas par patient-années de traitement au ténofovir. Les facteurs de risque de cette étude incluaient un dysfonctionnement rénal préexistant, un faible poids corporel et longue durée d’utilisation du ténofovir L’exposition préalable à l’adéfovir dipivoxil à forte dose ne semble pas être associée risque accru de néphrotoxicité Comme c’est le cas avec l’indinavir, l’insuffisance rénale induite par le ténofovir semble s’améliorer avec l’arrêt du traitement par le médicament.

Infection à VIH et CKD chez les populations pédiatriques et adolescentes

Recommandation

Chez les enfants sans signe de maladie rénale, l’évaluation du VIHAN est similaire à celle proposée précédemment pour les adultes et devrait inclure une analyse d’urine complète et des tests pour déterminer les niveaux d’électrolytes sériques, les taux d’azote uréique et de créatinine tous les mois.

Recommandation

VIHAN pédiatrique et d’autres néphropathies protéinuriques chez les enfants infectés par le VIH doivent être traités avec HAART; le renvoi à un néphrologue et l’ajout d’inhibiteur de l’ECA devraient également être envisagés chez les patients présentant une protéinurie plus sévère ⩾ par analyse de la bandelette urinaire ou un rapport protéine-créatinine ⩾ g / g pour des échantillons séparés. C-III L’utilisation de stéroïdes n’est pas recommandée recommandé pour cette population D-II

Épidémiologie

Le rapport de surveillance du CDC sur le VIH / SIDA a estimé qu’il y avait des cas pédiatriques d’infection par le VIH chez les enfants américains. ans, avec, les patients infectés entre les âges et les années Ces chiffres ont été générés pour refléter les cas dans les zones avec déclaration obligatoire de l’infection par le VIH et sont probablement une sous-estimation de l’infection à l’échelle nationale. En outre,% des décès chez les enfants infectés par le VIH sont signalés après une maladie rénale Le Groupe d’essais cliniques pédiatriques sur le SIDA PACTG a tenté d’estimer la prévalence de l’insuffisance rénale chez les patients pédiatriques atteints du VIH Des données non publiées suggèrent que% -% des sujets ont un diagnostic rénal compatible avec la néphropathie au VIH et que jusqu’à% peut avoir une maladie rénale déterminée principalement par une évaluation en laboratoire des sujets,% avaient une hypokaliémie,% présentaient des taux élevés d’azote uréique dans le sang,% présentaient des taux élevés de créatinine et% présentaient de faibles valeurs sériques de l’albumine. Protéinurie détectée d sur & gt; Parmi les sujets de la base de données PACTG, les patients, pour la plupart noirs, avaient un diagnostic de néphropathie liée au VIH. Il existe des inquiétudes quant à la sous-estimation de la prévalence de la néphropathie à cause de la possibilité d’autres enfants. Warren Andiman, communication personnelleL’analyse en cours d’une base de données pédiatrique à l’Université de Miami montre que les enfants infectés par le VIH inclus dans la base de données ont une protéinurie persistante, définie comme les rapports urinaires protéine-créatinine de & gt; g / g Un autre enfant avait HIVAN, défini selon les critères cliniques de protéinurie persistante plus les changements dans les résultats radiographiques ou scintigraphiques compatibles avec le diagnostic De ces enfants, le syndrome néphrotique développé en%, et% progressé à l’insuffisance rénale chronique La sévérité de HIVAN La base de données de l’Université de Miami, analysée par une revue rétrospective des dossiers de janvier à janvier, a déterminé que% des patients infectés par le VIH qui recevaient un traitement antirétroviral étaient infectés par le VIH. avait HIVAN; Ces données ne sont pas significativement différentes de la prévalence pré-HAART rapportée de% -% La progression vers ESRD chez les enfants est fortement dépendante du diagnostic histopathologique FSGS dénote un mauvais pronostic, avec progression rapide vers l’IRT dans l’année après la présentation. Dans un rapport, le délai médian entre la détection clinique de la néphropathie et l’insuffisance rénale sévère était de mois, mois Un autre rapport a comparé les enfants atteints du SIDA avec ou sans néphropathie associée Tous les enfants atteints de SIDA et de néphropathie sont décédés au cours de la période d’étude, avec un temps de survie moyen de plusieurs mois après le diagnostic de maladie rénale. Trente-deux pour cent des enfants sans néphropathie étaient vivants à la fin de la période d’étude était la lésion rénale la plus fréquente dans cette série, diagnostiquée chez les enfants qui ont subi une biopsie rénale Un rapport décrivant l’expérience dans le W ashington, DC, région de – a déterminé un taux de mortalité de% parmi leurs patients pédiatriques avec HIVAN pendant l’intervalle d’étude; la majorité est décédée avant d’avoir atteint l’IRT Des enfants atteints de syndrome néphrotique ont été suivis à Brooklyn, New York,% expérimentés en quelques mois après le diagnostic, avec une dialyse péritonéale réussie pour les enfants Cependant,% sont morts de complications liées au VIH Pendant l’intervalle d’étude Un rapport récent d’Ahuja et al a analysé la base de données USRDS pour évaluer la prévalence et la survie des enfants atteints d’HIVAN aux États-Unis. Seul% des patients déclarés avec HIVAN étaient & lt; De ces enfants,% étaient noirs, et% étaient des hommes Le taux de survie des enfants dans cette base de données était meilleur que celui des adultes avec HIVAN à, et mois%,% et% pour les enfants, comparé à%,%, Le principal facteur associé à la survie était le sexe féminin Les auteurs ont conclu que seul un petit nombre d’enfants infectés par le VIH et l’IRT ont reçu une dialyse aux États-Unis et que le pronostic des enfants infectés par le VIH est meilleur que celui des adultes infectés par le VIH.

Présentation clinique

Chez les enfants, comme chez les adultes, la protéinurie peut être la première manifestation clinique d’HIVAN et peut rarement être la première manifestation de l’infection par le VIH chez un patient avec une maladie insoupçonnée , le degré de protéinurie peut varier de minime à néphrotique. Ingulli et al ont rapporté que des enfants de leur cohorte de patients atteints de SIDA pédiatrique développaient un syndrome néphrotique. Cinq de ces patients ont présenté une IRS plusieurs mois après le diagnostic Une série décrivant des patients pédiatriques avec HIVAN Deux des patients présentaient une hématurie en plus de la protéinurie, et le patient a reçu un diagnostic d’acidose tubulaire rénale La maladie rénale chez les enfants séropositifs peut être «classique». HIVAN, mais il peut également inclure des anomalies liquidiennes et électrolytiques, des infections des voies urinaires, rénale acidose bulaire, FAR, néphrotoxicité liée au traitement, maladies infiltrantes du rein, syndrome hémolytique et urémique ou néphropathie à IgA Dans une situation similaire à celle des adultes, une leucocytose stérile persistante a été rapportée chez des enfants recevant de l’indinavir, accompagnée d’une déficience réversible. dans la fonction rénale Les résultats de l’évaluation échographique des reins peuvent être normaux; Cependant, les reins échogènes qui sont grands pour l’âge et la taille du patient peuvent être observés aux stades précoces et tardifs de l’HIVAN Les scintigraphies rénales nucléaires utilisant la scintigraphie à la mercaptoacétyltriglycine ont montré une dysfonction parenchymateuse diffuse ; cependant, cette anomalie est non spécifique et non pathognomonique pour HIVAN

Screening et évaluation

Une brève revue de la fonction rénale normale dans la population pédiatrique peut aider le clinicien à reconnaître les anomalies observées chez les enfants, chez qui les valeurs normales de laboratoire varient selon l’âge. Bien que parfois imprécise, l’estimation du DFG dans la pratique clinique peut être facilement réalisée. Schwartz et coll. Schwartz et ses collaborateurs ont élaboré un graphique utile pour calculer les valeurs moyennes de la créatininémie moyenne selon l’âge, en appliquant cette formule à une grande population d’enfants en santé Une calculatrice en ligne est également disponible sur le site Web du programme national d’éducation sur les maladies rénales

Figure Vue grandDownload slideMean ± SE niveaux de créatinine dans le plasma pour les enfants et les adolescents en bonne santé Reproduit avec la permission de λ, sujets masculins; λ, sujets fémininsFigure View largeTélécharger la lameMean ± SE niveaux de créatinine dans le plasma pour les enfants et les adolescents en bonne santé Reproduit avec la permission de λ, sujets masculins; λ, sujets féminins Comparé aux adultes, un dépistage plus fréquent est nécessaire pour les enfants en raison des modifications de laboratoire associées à la croissance et au développement. Si une protéinurie est détectée, une mesure urinaire de la protéine par rapport à la créatinine est indiquée par rapport à ⩽ g / g [, ] Des études supplémentaires peuvent inclure un panel métabolique complet, y compris la détermination des niveaux de protéines et d’albumines totales; tests sérologiques pour l’hépatite B, C et C; tests d’anticorps antinucléaires; ou cultures d’urine pour les bactéries ou les agents pathogènes viraux Des prélèvements urinaires programmés pour l’excrétion protéique et la clairance de la créatinine peuvent être indiqués chez les enfants entraînés aux toilettes L’échographie rénale peut être utile en présence d’une hématurie, d’une infection ou d’une insuffisance rénale. protein pour les prélèvements, hématurie microscopique persistante, hématurie macroscopique en l’absence d’infection des voies urinaires, œdème, hypertension, infections récurrentes des voies urinaires, anomalies électrolytiques, acidose métabolique persistante, ou taux élevé d’azote uréique ou de créatinine sanguine Une protéinurie persistante ou une insuffisance rénale peuvent être des indications de la biopsie rénale percutanée pour déterminer le diagnostic histopathologique et guider la thérapie de pronostic.

Traitement

Bien qu’il soit démontré que la thérapie antirétrovirale agressive améliore la fonction rénale chez certains patients, les données concernant l’ajustement de la posologie HAART chez les enfants atteints d’insuffisance rénale doivent être ajustées pour éviter les toxicités chez tous les patients insuffisants rénaux, L’expertise combinée du spécialiste des maladies infectieuses et du néphrologue pédiatrique devrait être utilisée pour développer une stratégie de traitement pour les enfants infectés par le VIH avec ESRDBause que les données concernant le traitement du VIHAN chez les enfants manquent, les stratégies thérapeutiques devraient refléter celles utilisées pour Par conséquent, les objectifs du traitement comprennent la réduction de la réplication du VIH pour ralentir la progression de la maladie rénale, bien que des études évaluant l’utilisation de HAART ou d’angiotensine chez les adultes. inhibiteur de l’enzyme de conversion Chez les enfants atteints de néphropathie liée au VIH, aucun cas n’a été rapporté chez les enfants atteints de syndrome néphrotique, traités par stéroïdothérapie, sans réponse. Trois patients ont obtenu une rémission de la protéinurie avec un traitement à la cyclosporine . À ce jour, la pratique actuelle peut comprendre le traitement d’une protéinurie importante par des inhibiteurs de l’ECA par voie orale, comme l’énalapril administré à raison de mg / kg de poids corporel par jour jusqu’à mg, puis titré pour réduire la protéinurie de considéré comme un signe d’effet thérapeutique Les données concernant les résultats de la transplantation rénale chez les enfants infectés par le VIH font défaut, bien que cela puisse s’avérer une option viable

Sujets spéciaux

Recommandation

L’utilisation d’érythropoïétine humaine recombinante doit être envisagée chez les patients dont le taux d’hémoglobine g / dL est inférieur à la limite inférieure de la normale; la cible d’hémoglobine thérapeutique est un taux d’hémoglobine de – g / dL C-III

Recommandation

Analogue à la population générale atteinte d’IRC, tous les patients atteints d’IRT infectés par le VIH présentant un taux de calcium sérique d’hyperparathyroïdie secondaire, & lt; mg / dL; niveau de phosphore sérique, & lt; mg / dL; et niveau d’hormone parathyroïdienne sérique, & gt; pcg / mL doit être traité avec, -dihydroxy vitamine D ou ses analogues C-III

Recommandation

Les patients infectés par le VIH nécessitant une hémodialyse doivent subir un contrôle des titres anti-HBs après avoir reçu une série primaire standard de vaccins contre l’hépatite B et doivent recevoir une quatrième injection si ces titres sont & lt; IU / L B-II

Anémie et CKD

L’anémie est l’anomalie hématologique la plus fréquente chez les patients infectés par le VIH Shrivastava et al ont trouvé que l’hématocrite de base du VIH était plus élevé chez les patients infectés par le VIH. Par ailleurs, Abbott et al , utilisant les données de l’étude Dialysis Morbidity and Mortality Wave, ont trouvé que les hématocrites moyens ± écart-type les patients avec HIVAN% ±% étaient significativement plus bas que ceux dans tous les autres patients avec la dialyse de début d’ESRD% ±%; P & lt; Dans le but d’améliorer les résultats chez les patients atteints d’IRC et d’IRT, le K / DOQI a publié des lignes directrices pour la prise en charge des patients souffrant d’anémie et d’IRC. L’applicabilité et l’efficacité de ces recommandations dans la prise en charge de l’anémie chez les patients infectés par le VIH et les MRC n’ont pas été abordées. K / DOQI recommande de commencer l’anémie chez les patients atteints d’IRC lorsque le taux d’hémoglobine est & lt; g / dL hématocrite, <% chez les femmes préménopausées et les patients prépubères et lorsque le taux d'hémoglobine est & lt; g / dL hématocrite,% chez l'homme adulte Le traitement par érythropoïétine humaine recombinante est une option de traitement appropriée pour les patients présentant une anémie légère symptomatique ou une anémie modérée taux d'hémoglobine inférieur ou égal à la limite inférieure de la normale. Shrivastava et al ont trouvé que la réponse à l'érythropoïétine recombinante chez les patients infectés par le VIH atteints d'IRT, malgré la présence d'infections opportunistes coexistantes et l'utilisation de l'agent antirétroviral zidovudine, était similaire à celle observée chez les patients infectés par le VIH. patients négatifs Après des semaines d'érythropoïétine administrée à U / kg fois par semaine, l'augmentation moyenne de l'hématocrite était de%, comparé au% chez les patients séronégatifs. Le KI / DOQI recommande que le statut en fer soit surveillé par la saturation de transfert. et les niveaux de ferritine sérique; il faut administrer suffisamment de fer pour maintenir un taux de saturation de transfert ⩾% et un taux de ferritine sérique de ⩾ ng / mL Les mesures des indices de fer sont compliquées chez les patients infectés par le VIH, en particulier parce que la ferritine est une protéine de phase aiguë , sont souvent élevés chez les patients infectés par le VIH Pour atteindre les objectifs de K / DOQI, l'administration de fer par voie intraveineuse est nécessaire chez la majorité des patients dialysés, bien que la sécurité de cette forme de thérapie en termes d'activation immunitaire soit inconnue

Ostéodystrophie rénale

L’IRC et l’IRT sont associés à l’ostéodystrophie Chez les patients infectés par le VIH, plusieurs cas d’ostéopénie et d’ostéoporose ont été décrits dans la littérature Bien que les mécanismes sous-jacents déclenchant la perte osseuse chez les patients infectés par le VIH ne soient pas complètement définis la redistribution des graisses associée au VIH, la thérapie antirétrovirale contre l’infection par le VIH et l’augmentation de la production de cytokines pro-inflammatoires telles que le TNF et l’IL- peuvent jouer un rôle dans l’activation et la résorption des ostéoclastes sécrétion de l’hormone parathyroïdienne et des niveaux de -dihydroxyvitamine D [,,] Les cellules parathyroïdes expriment des protéines reconnues par des anticorps dirigés contre les cellules CD, suggérant que les cellules parathyroïdiennes peuvent être infectées par le VIH et avec une altération subséquente de la parathormone. Les taux de dihydroxyvitamine D sont associés à un faible nombre de lymphocytes CD Abbott et al ont trouvé que le niveau moyen d’hormone parathyroïdienne ± SD était plus faible chez les patients avec HIVAN et ESRD ± pcg / L que chez les patients avec d’autres causes de ESRD ± pcg / L, bien que la différence n’était pas statistiquement significatif Bien que les données sur les maladies osseuses chez les patients atteints d’IRC et de VIH ne soient pas disponibles, on sait que les patients infectés par le VIH développent des complications de métabolisme altéré du calcium et du phosphate similaires aux patients séronégatifs K / DOQI également publié des lignes directrices de pratique clinique pour le métabolisme osseux et la maladie dans les IRC , bien que ces stratégies aient besoin d’être confirmées dans la population infectée par le VIH

Vaccinations

L’immunosuppression résultant à la fois d’une infection par le VIH et d’IRC est susceptible de conduire à des réponses sous-optimales aux vaccinations. Le développement d’anticorps protecteurs et la durée de cette protection seront vraisemblablement courts en raison de la diminution des taux d’anticorps. Risque important pour les patients recevant une hémodialyse chronique Plusieurs rapports suggèrent que la réponse immunitaire à l’hépatite B est altérée chez les patients infectés par le VIH Un examen récent des données de vaccination contre l’hépatite chez les patients infectés par le VIH dialysés dans les unités de dialyse Gambro. États-Unis à partir de – a révélé que seulement% de ceux qui ont reçu la -dose série de -μg vaccin contre l’hépatite B sous-cutanée Recombivax HB; Merck a développé des titres anti-HBs protecteurs & gt; IU / L T Ahuja, données non publiées Par conséquent, les titres anti-HBs doivent être contrôlés après la vaccination contre l’hépatite B, et une dose de rappel doit être proposée si les taux d’anticorps sont & lt; Le tableau IU / L énumère les vaccinations que les patients infectés par le VIH avec CKD devraient être offerts adaptés de

Tableau Vaccinations recommandées pour les adultes infectés par le VIH atteints d’insuffisance rénale chronique Recommandations de l’agent pathogène Streptococcus pneumoniae Pneumovaxa ou Pnu-Imuneb administré en dose unique -mL sous-cutanée ou intramusculaire si nombre de cellules CD ⩾ cellules / mm Vaccination additionnelle recommandée chez les patients vaccinés initialement compte & lt; cellules / mm dont le nombre de CD augmente à ⩾ cellules / mm Il est préférable de vacciner ces personnes avant le développement d’une maladie rénale terminale Les patients doivent être revaccinés après des années Virus grippal Tous les patients doivent être vaccinés chaque année Virus de l’hépatite A Par exemple, les consommateurs de drogues illicites, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les patients atteints d’une maladie hépatique chronique [y compris l’hépatite B chronique ou l’hépatite C] doivent être vaccinés contre le virus de l’hépatite A et les patients à risque élevé. tous les âges Pour la surveillance, vérifier les anticorps anti-hépatite B antigène de surface anti-HBs – mois après l’administration de la dernière dose de vaccin primaire une réponse adéquate est ⩾ mIU / mL Revacciner les patients qui ne répondent pas aux doses Pour les patients qui répondent, suivre les niveaux anti-HBs deux fois par an; si les niveaux anit-HBs sont & lt; mUI / mL, administrer une dose de rappel Patients âgés de ⩾ ans Prédialyse Administrer Recombivax HBa à la dose de μg à, et mois ou Engerix-Bc à une dose de μg im,, et mois Dialyse dépendante Administrer Recombivax HBa à une dose de μg à, et mois ou Engerix-Bc à une dose de μg im à,,, et mois Patients âgés de & lt; ans Administrer Recombivax HBa à une dose de μg à, et des mois ou Engerix-Bc à une dose de μg im,, et mois Recommandations Pathogènes Streptococcus pneumoniae Pneumovaxa ou Pnu-Imuneb administré en une seule dose -mL sous-cutanée ou intramusculaire si CD nombre de cellules ⩾ cellules / mm Une vaccination supplémentaire est recommandée pour les patients initialement vaccinés à un compte de CD & lt; cellules / mm dont le nombre de CD augmente à ⩾ cellules / mm Il est préférable de vacciner ces personnes avant le développement d’une maladie rénale terminale Les patients doivent être revaccinés après des années Virus grippal Tous les patients doivent être vaccinés chaque année Virus de l’hépatite A Par exemple, les consommateurs de drogues illicites, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les patients atteints d’une maladie hépatique chronique [y compris l’hépatite B chronique ou l’hépatite C] doivent être vaccinés contre le virus de l’hépatite A et les patients à risque élevé. tous les âges Pour la surveillance, vérifier les anticorps anti-hépatite B antigène de surface anti-HBs – mois après l’administration de la dernière dose de vaccin primaire une réponse adéquate est ⩾ mIU / mL Revacciner les patients qui ne répondent pas aux doses Pour les patients qui répondent, suivre les niveaux anti-HBs deux fois par an; si les niveaux anit-HBs sont & lt; mUI / mL, administrer une dose de rappel Patients âgés de ⩾ ans Prédialyse Administrer Recombivax HBa à la dose de μg à, et mois ou Engerix-Bc à une dose de μg im,, et mois Dialyse dépendante Administrer Recombivax HBa à une dose de μg à, et mois ou Engerix-Bc à une dose de μg im à,,, et mois Patients âgés de & lt; ans Administrer Recombivax HBa à une dose de μg à,, et des mois ou Engerix-Bc à une dose de μg im à, et mois NOTE Adapté de aMerckbLederlecSmithKline Beecham BiologicalsView Large

Directions futures

Il y a un grand besoin d’études prospectives bien conçues évaluant l’histoire naturelle des maladies rénales chez les patients infectés par le VIH dans les populations adulte et pédiatrique. Les études des patients évalués consécutivement avec des signes de maladie rénale qui comparent les diagnostics histologiques et cliniques seraient Les effets modulateurs de l’hépatite B et / ou de l’hépatite C sur la maladie rénale et les résultats chez les patients infectés par le VIH nécessitent également une investigation. Essais contrôlés randomisés prospectifs pour le traitement du VIHAN et d’autres infections à VIH. Des évaluations pharmacocinétiques plus approfondies de la posologie appropriée d’agents antirétroviraux chez les enfants et les adultes doivent également être effectuées. Certaines de ces questions sont actuellement traitées par le PACTG et le Programme de pharmacovigilance. Groupe d’essais cliniques sur le sida chez les adultes, et ils espérons poser les bases pour la poursuite des recherches dans ce domaine émergent

Remerciements

Nous remercions le Dr Robert C Kalayjian, pour son examen critique de ce manuscrit, et Annette C Mucha, Kathy Cortez et Mark Leisure de la Société américaine des maladies infectieuses, pour le soutien organisationnel et logistique. Soutien financier Groupe d’essais cliniques sur le SIDA des adultes AACTG AI- et Groupe d’essais cliniques pédiatriques sur le sida, tous deux financés par l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses; Instituts nationaux de la santé K HL et U AI à SKG; K DK à JAE; NSP et NSP à JAW; U AI à KTT; U AI, P AI et P DA à JLL; U AI à MR; et K DK à LAS; l’Institut national de santé infantile et de développement humain NO HD to SAN; l’Institut national des maladies digestives et rénales PDK à PEK; Ce travail a été créé en partie par des membres du sous-comité rénal pour le comité de l’agenda de recherche sur les complications de l’AACTGPotential conflits d’intérêts SKG a reçu des honoraires de Gilead Sciences TSA a reçu des honoraires de bureau de conférencier et Le financement de Genzyme KTT a reçu des subventions et des honoraires de GlaxoSmithKline, de Bristol-Myers Squibb, de Gilead Sciences, et de Merck MR, de GlaxoSmithKline, de Bristol-Myers Squibb et d’Agouron Pharmaceuticals, et de Gilead Sciences et Boehringer Ingelheim FJP a reçu des honoraires de Bristol Myers Squibb, de Roche Pharmaceuticals, de Gilead Sciences et d’Agouron Pharmaceuticals JLL a reçu des subventions et des honoraires de Gilead Sciences, de Tibotec Pharmaceuticals, d’Abbott Laboratories, de Merck et de Bristol-Myers Squibb.

Chargement en fonction du poids de la vancomycine chez les patients sous hémodialyse