Le développement et la mise en œuvre de tests de diagnostic moléculaire hautement multiplexés ont permis aux laboratoires de microbiologie clinique de détecter plus rapidement et avec sensibilité différents pathogènes directement dans les échantillons cliniques. Les panels multiplex approuvés par la Food and Drug Administration américaine ciblent plusieurs organismes différents. pathogènes impliqués dans les infections respiratoires virales, gastro-intestinales ou du système nerveux central Cette revue résume les caractéristiques des tests disponibles, souligne les avantages et les limites de la technologie multiplex pour les maladies infectieuses, et discute de l’utilisation potentielle de ces nouveaux tests dans la pratique clinique

Diagnostic moléculaire, respiratoire, gastro-intestinal, méningoencéphalite La capacité de détecter et d’identifier simultanément les causes les plus fréquentes de maladies infectieuses directement à partir des échantillons cliniques est utile pour les soins aux patients, les pratiques de contrôle des infections hospitalières et les études épidémiologiques. de cibler plusieurs microorganismes en une seule réaction test Cette approche, appelée multiplexage, est de plus en plus utilisée pour le diagnostic de diverses maladies infectieuses. Cette revue porte sur le multiplex approuvé ou approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis. réaction en chaîne de la polymérase PCR panels conçus pour faciliter le diagnostic des infections virales du système respiratoire RV, gastro-intestinales et du système nerveux central

Tableau PCR synchrone en temps réel avec analyse de la courbe de fusion PCR PCR en temps réel PCR avec matrice de nucléotides de faible densité PCR en temps réel PCR en temps réel PCR avec matrice de billes en phase liquide Degrés de cibles de multiplexage – cibles cibles – cibles – cibles – cibles Panneaux GI Respiratoire, GICNS Respiratoire Respiratoire, GI Respiratoire, GI Respiratoire, GICNS Lieu de test Laboratoire clinique Installation proche du patient ou clinique Laboratoire Laboratoire clinique Laboratoire clinique Proche patient laboratoire clinique ou clinique Laboratoire clinique Complexité Modéré Modéré Élevé Modéré Élevé Automatisme Complet Plein Partiel Partiel Complet Débit partiel Faible-moyen Faible moyen Moyen Faible Moyen-élevé Délai de résultat ~ h ~ h ~ h – h ~ h ~- h PCR en temps réel PCR nichée avec analyse de courbe de fusion PCR avec détection électrochimique PCR en temps réel avec réseau de nucléotides de faible densité PCR avec réseau de billes en phase liquide Degré de cibles de multiplexage – cibles cibles – cibles – cibles – cibles Panneaux GI Respiratoire, GICNS Respiratoire Respiratoire, GI Respiratoire, GI Respiratoire, GICNS Lieu d’essai Laboratoire clinique Établissement proche du patient ou clinique Laboratoire Laboratoire clinique Laboratoire clinique Laboratoire proche Patient ou laboratoire clinique Laboratoire clinique Complexité Modéré Modéré Elevé Modéré Haut automatisme Pleine Pleine Pleine Pleine Pleine Débit Partiel Faible-moyenne Faible-moyenne Moyenne Moyenne Faible Moyenne-élevée Temps de résultat ~ h ~ h ~ h – h ~ h ~- h Abréviations: CNS, système nerveux central; GI, gastro-intestinal; PCR, amplification en chaîne par polyméraseView Les infections respiratoires, respiratoires et gastro-intestinales sont similaires dans la mesure où les signes cliniques et les symptômes de ces syndromes sont souvent non pathogènes et le diagnostic différentiel infectieux est large Historiquement, un diagnostic microbiologique nécessite une combinaison de tests microscopiques et antigéniques Une approche moléculaire multiplex simplifie potentiellement les algorithmes de test et le flux de travail en laboratoire, tout en augmentant la probabilité qu’un diagnostic exploitable ne soit pas manqué. Les dosages multiplex augmentent considérablement le rendement diagnostique, c’est-à-dire le nombre de détections d’organismes En outre, les PCR multiplexes sont généralement plus sensibles que la culture de routine ou la détection d’antigènes. Les limitations des tests multiplex actuels sont qu’ils ne détectent pas tous les pathogènes potentiels et qu’un résultat négatif ne pas entièrement exclure l’infection En outre, les tests sur panel ne peuvent pas être adaptés à chaque patient car les plates-formes actuelles offrent peu ou pas d’options pour sélectionner les cibles d’organismes à tester.Les panels approuvés par la FDA pour la détection des microorganismes varient selon les organismes détectés. aux résultats Les laboratoires qui effectuent ces tests doivent satisfaire aux normes de qualité des laboratoires d’amélioration des laboratoires cliniques, tels que ceux pour les essais d’aptitude, le contrôle de la qualité et les exigences en personnel. ce qui influence en fin de compte si les laboratoires individuels peuvent effectuer des tests multiplex et où les tests sont effectués, par exemple, dans un laboratoire à réponse rapide situé à proximité du patient par rapport à une section moléculaire spécialisée dans le laboratoire principal

Tableau Comparaisons des Panneaux Respiratoires Approuvés par la Food and Drug Administration des Etats-Unis FilmArray eSensor Verigene Luminex xTAG RVP RVP Rapide NxTAG Adénovirus Viral • • • • • Coronavirus HKU • • Coronavirus NL • • Coronavirus E • • Coronavirus OC • • Bocavirus Humain • Humain métapneumovirus • Sous-type H Sous-type H Sous-type H • Sous-type H • • • Influenza B • • • • • Parainfluenza • • • • • Parainfluenza • Paranfluenza • • • • Parainfluenza • • • Virus respiratoire syncytial • • • Virus respiratoire syncytial A • • • • Virus respiratoire syncytial B • • • Rhinovirus / entérovirus • • • • • Bactéries Chlamydia pneumoniae • • Mycoplasma pneumoniae • • Bordetella pertussis • • Bordetella parapertussis / Bordetella bronchiseptica • Bordetella holmesii • Pathogènes FilmArray eSensor Verigene Luminex xTAG RVP RVP Rapide NxTAG Viral Adénovirus • • • • • • Coronavirus HKU • Coronavirus NL • Coronavirus E • Coronavirus OC • Bocavirus humain • Métapneumovirus humain • Sous-type H • • • • • Sous-type H • • • • • • Sous-type HN • • Influenza B • • • • • • Parainfluenza • • • • • Parainfluenza • • • • • Parainfluenza • • • • Parainfluenza • • • Virus respiratoire syncytial • • • Virus respiratoire syncytial A • • • • Virus respiratoire syncytial B • • • • Rhinovirus / entérovirus • • • • • Bactéries Chlamydia pneumoniae • • Mycoplasma pneumoniae • • Bordetella pertussis • Bordetella parapertussis / Bordetella bronchiseptica • Bordetella holmesii • Abréviation: RVP, panneau viral respiratoire

Tableau comparatif des panneaux gastro-intestinaux homologués par l’Administration américaine des aliments et des médicaments Pathogènes FilmArray Verigene Luminex BDMax Prodesse Campylobactérie bactérienne • • • • • Salmonella • • • • • Shigella • • • • • • • • Escherichia entérotoxigène coli • E coli entéropathogène • E coli entéro-agrégatif • E coli O • • Vibrio • • Yersinia enterocolitica • • Plesiomonas shigelloides • Clostridium difficile • • Norovirus viraux GI et GII • • • Adénovirus / • • Rotavirus • • • Astrovirus • Sapovirus • Giardia parasitaire • • • Cryptosporidium • • • Cyclospora cayetanensis • Entamoeba histolytica • • • Pathogènes FilmArray Verigene Luminex BDMax Prodesse Campylobactérie bactérienne • • • • • Salmonella • • • • • Shigella • • • • • • • • Escherichia coli entérotoxigène • • E coli entéropathogène • E coli entéro-agrégat • E coli O • • Vibrio • • Yersinia enterocolitica • • Plesiomonas shigelloides • Clostridium difficile • • Norovirus viraux GI et GII • • • Adénovirus / • • Rotavirus • • • Astrovirus • Sapovirus • Giardia parasitaire • • • Cryptosporidium • • • Cyclospora cayetanensis • Entamoeba histolytica • • • un Verigene détecte et signale séparément chaque gène de la toxine de type ShigaView Large

INFECTION DES VOIES RESPIRATOIRES

Le premier grand panel de PCR multiplex pour les maladies infectieuses ciblait les virus respiratoires et a été approuvé par la FDA. Depuis, plusieurs autres panels de RV ont été approuvés par la FDA. Ces tests sont tous destinés à être utilisés avec des écouvillons nasopharyngés NP Les laboratoires cliniques peuvent également valider d’autres types d’échantillons. Lavage broncho-alvéolaire ou lavage nasal / aspira- tion à partir de l’étiquette Essais sur les voies respiratoires inférieures afin de confirmer si un virus détecté dans un échantillon de NP est aussi la cause des voies respiratoires inférieures. malgré un résultat nasal négatif lorsque la suspicion clinique de pneumonie virale est élevée Les différents panels de VD disponibles dans le commerce ont été comparés entre eux et à des PCR monoplex développées en laboratoire Des différences significatives de sensibilité ont été observées pour la détection des virus adénovirus et influenza en particulier. Une étude comparative récente a montré que la sensibilité des Les cibles de la grippe A varient de% à% et celles de la grippe B de% à% sur plusieurs plateformes Il est essentiel que les laboratoires et les cliniciens comprennent les caractéristiques de performance de tous les membres d’un panel et reconnaissent que la prévalence des agents pathogènes individuels une population de patients donnée affectera la valeur prédictive de leur testLe potentiel de résultats faussement positifs de la contamination par amplicon de PCR est une préoccupation majeure pour les plates-formes de haute complexité qui impliquent la manipulation de produits PCR amplifiés Même avec des systèmes fermés entièrement intégrés, il existe Les laboratoires doivent suivre attentivement les procédures d’exploitation conçues pour minimiser la contamination des échantillons, des surfaces de travail et de l’équipement. Cela peut constituer un défi majeur lorsque les tests sont effectués en dehors d’un diagnostic moléculaire spécifique. Pour les tests de proximité, il faut envisager manipuler les échantillons dans une enceinte de sécurité biologique pouvant être nettoyée et séparée du matériel de contrôle positif. Le port d’un masque ou d’un écran facial doit être envisagé au minimum pour le traitement des échantillons. Les laboratoires doivent également surveiller les taux de positivité des différentes cibles. Pour détecter rapidement les problèmes potentiels de contaminationMalgré des années d’expérience avec les panneaux de RV, les données sur l’impact clinique des tests multiplexes sont relativement rares. Des études de diagnostic RV antérieures ont montré que la coloration rapide des anticorps fluorescents directs peut raccourcir la durée du séjour hospitalier. Les tests moléculaires plus sensibles détectent un spectre plus large d’agents pathogènes potentiels. Une analyse des coûts des patients hospitalisés a évalué le prix de l’hospitalisation, le temps d’isolement respiratoire et l’utilisation d’antibiotiques. et procédures de diagnostic pour conclure que le test PCR multiplex était la stratégie de test la moins coûteuse tant que la prévalence de la maladie était ≥% Les tests de panel multiplex peuvent également être rentables pour les enfants atteints de syndrome grippal évalué aux urgences contrairement aux études pédiatriques la plupart des patients adultes hospitalisés pour suspicion d’infection des voies respiratoires inférieures reçoivent des antibiotiques même lorsqu’un virus est détecté en raison d’une co-infection bactérienne Cette approche conduit à une surutilisation d’antibiotiques et à une toxicité médicamenteuse inutile pour les pathogènes viraux et bactériens de l’expectoration augmente significativement la probabilité de faire un diagnostic étiologique dans la pneumonie communautaire CAP Cependant, actuellement, il n’y a pas de tests moléculaires approuvés par la FDA pour pathogènes bactériens CAP « typiques » Une stratégie alternative a été de combiner les tests multiplex RV avec le résultats des cultures et de l’urine antigènes pneumococciques et Legionella La combinaison des résultats du panel RV avec les biomarqueurs sériques et / ou des mesures de la réponse immunitaire de l’hôte peut être prometteuse pour décider de l’infection virale ou non.Un exemple récent de l’utilité du test multiplex pour l’épidémiologie est l’épidémie d’entérovirus D l’été des hôpitaux de Kansas City et de Chicago a notifié les CDC en raison d’une augmentation des maladies respiratoires sévères chez les enfants dans ces villes Les échantillons respiratoires initialement testés positifs pour rhinovirus / entérovirus Identifier ces virus comme l’agent étiologique de la maladie était possible parce que les laboratoires cliniques utilisaient des panneaux multiplex pour les tests de routine des patients

INFECTIONS GASTRO-INTESTINALES

ont observé une proportion significative de PCR multiplex Campylobacter positif, culture et monoplex PCR ou séquençage d’ADN – échantillons négatifs de selles [, -] Une considération importante ici est que la culture de Campylobacter est insensible et la sensibilité analytique des PCR d’arbitre et / ou Le séquençage des acides nucléiques était mal défini Il est probable que de nombreuses détections d’ADN multiplex de Campylobacter étaient de vrais positifs étant donné la grande spécificité de ces tests. Des tendances similaires, quoique moins dramatiques, ont été observées avec d’autres cibles sur de multiples plateformes incluant Salmonella, Shigella / Escherichia coli entéroinvasive , et les coliCliniciens E produisant des toxines de type Shiga formulent typiquement une liste discrète d’agents pathogènes au sommet de leur diagnostic différentiel, et un panel de multiplex peut ou non détecter ces organismes. Un défi potentiel survient lorsqu’un patient est positif au Clostridium difficile, par exemple. exemple, simplement parce qu’il est inclus dans le panneau mais pas nécessairement car L’organisme est l’agent causal de la maladie Avec l’augmentation de l’incidence des infections à C. difficile dans la communauté, l’identification de cette cible dans les selles d’un patient ambulatoire symptomatique peut être difficile à interpréter Enfants & lt; Les laboratoires qui mettent en œuvre des tests de dépistage gastro-intestinal avec des cibles A / B de la toxine C difficile devraient envisager la façon dont les résultats positifs seront signalés chez les nourrissons et les enfants. Certains laboratoires Les fournisseurs de soins de santé devront également interpréter l’importance d’autres détections inattendues, par exemple pour le sapovirus et l’E. coli entéroaggregatif ou entéropathogène. Ce sont des exemples d’organismes qui ne sont pas systématiquement identifiés par les laboratoires cliniques dans les laboratoires. L’excrétion prolongée d’agents pathogènes gastro-intestinaux présente également une énigme potentielle. Salmonella et norovirus peuvent être excrétés dans les selles pendant des semaines ou des mois après la disparition des symptômes et peuvent être asymptomatiques avec Cryptosporidium ou Giardia lamblia les événements de délestage pourraient compliquer le diagnostic aigu quand & gt; entéropathogène est détecté Des études récentes ont montré que% -% des échantillons positifs pour le panel GI contenaient & gt; pathogène potentiel , mais les implications cliniques de la co-infection avec des combinaisons de pathogènes spécifiques n’ont pas été définies Ces nuances obligeront les cliniciens et les laboratoriens à évaluer soigneusement les résultats du panel dans le contexte de l’hôte et de la saison. Dans les essais cliniques de l’un des panels GI les plus complets, les chercheurs de l’Iowa et du Nebraska ont détecté Cyclospora cayetanensis sur de multiples échantillons de patients, bien avant que la flambée ne soit reconnue par les laboratoires utilisant la méthodologie classique. Par conséquent, le seuil pour la prescription de cultures de selles, d’antigènes fécaux et / ou d’examens d’ovules et de parasites a été faible malgré une utilité clinique limitée dans le cadre des soins de courte durée. différence de coût pour les nouveaux rapides En médecine ambulatoire, les cliniciens doivent réfléchir à ce qui, le cas échéant, influencer un résultat positif ou négatif sur les soins des patients, en particulier les tests moléculaires par rapport aux méthodes traditionnelles. Lorsque la maladie peut être spontanément résolutive Chez les patients hospitalisés, Goldenberg et ses collègues ont calculé des économies potentielles à l’hôpital en réduisant les pratiques d’isolement inutiles, mais en augmentant les dépenses de laboratoire par rapport aux méthodes conventionnelles. dans certaines situations, il est toujours nécessaire de maintenir des capacités de culture pour des tests répétés si le test moléculaire est négatif et si la suspicion clinique est élevée ou si un isolat est utilisé pour les tests de sensibilité. sources intestinales Isolement et soumission d’isolats cultivés f Les PHL pour la dactylographie aident à identifier les grappes de maladies causées par des pathogènes bactériens tels que E. coli, Salmonella et Listeria En collaboration avec le CDC, l’Association des laboratoires de santé publique et l’American Society for Microbiology ont publié des recommandations provisoires dans la nouvelle ère des tests indépendants de la culture Ces recommandations incluent de contacter le PHL avant de mettre en œuvre des tests moléculaires et de continuer à obtenir des isolats autant que possible. Si les laboratoires cliniques sont incapables de cultiver des isolats, être soumis en moyen de transport en quelques heures

Méningite et encéphalite

En octobre, la FDA a autorisé le premier panneau de PCR multiplex entièrement automatisé pour les agents pathogènes du SNC Le panel ME de MenArt / encéphalite de FilmArray teste les pathogènes bactériens, viraux et de levure en utilisant un échantillon de liquide céphalo-rachidien CSF en une heure environ. les pathogènes de levure identifiés par le panel sont énumérés dans le tableau

Tableau Le Groupe Méningite / Encéphalite PanelArray Bactéries Escherichia coli K Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae Virus Cytomegalovirus Herpèsvirus humain Entérovirus Parechovirus humain Virus herpès simplex Virus varicelle-zona Virus herpès simplex Yeasta Cryptococcus neoformans Cryptococcus gattii Bactérie Escherichia coli K Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae Virus Cytomégalovirus Herpèsvirus humain Entérovirus Parechovirus humain Virus de l’herpès simplex Virus varicelle-zona Virus de l’herpès simplex Yeasta Cryptococcus neoformans Cryptococcus gattii a Le test ne différencie pas les néoformans C de C gattiiVueIl a été publié des rapports évaluant les performances de test du ME panel Le plus grand était une étude prospective qui a inscrit spécification CSF résiduelle imens et a été conçu pour soutenir la soumission de l’entreprise à la FDA La culture a été utilisée comme étalon diagnostique pour les comparaisons de cibles bactériennes, et les tests PCR monoplex suivis de séquençage bidirectionnel ont été utilisés pour les virus et les levures. Après un arbitrage des résultats discordants, il y avait un% d’accord positif et négatif entre le groupe ME et les méthodes conventionnelles Plusieurs messages importants sont évidents dans le rapport de Leber et ses collègues. D’abord, il y avait relativement peu de cas de méningite bactérienne ou cryptococcique, ce qui excluait des évaluations statistiquement significatives de ces cibles. Des rapports antérieurs ont observé que les cibles de Cryptococcus étaient moins sensibles que les antigènes , et le groupe ME avait une limite de détection. ordre des unités formant des colonies / mL Ensuite, il y avait autant de faux positifs ou Les auteurs ont supposé que la contamination aurait pu jouer un rôle dans les résultats du panel de ME faussement positifs, soit à partir du matériel de contrôle positif, soit à partir de la flore normale de ME. les opérateurs de test Le système de test ME est fermé, c’est-à-dire que la probabilité de transfert d’amplicon doit être faible; mais comme les panneaux de RV, la contamination environnementale est toujours possible et les laboratoires doivent travailler avec diligence pour prévenir et surveiller cela. Il est également important de noter que les sujets d’étude n’ont pas nécessairement une prétest élevée pour la méningoencéphalite infectieuse, ce qui aurait également réduit le pré-test. Dans certains cas, la détection d’Herpesviridae latent ou réactivé n’était pas rare, et la signification de ces identifications doit être évaluée dans le contexte du patient. Les données disponibles suggèrent que la performance du test de panel ME est acceptable pour les soins aux patients mais que la La coloration de CSF Gram reste essentielle pour interpréter les résultats de PCR, et une culture bactérienne est nécessaire pour détecter les organismes non couverts par le panel ainsi que pour isoler les tests de sensibilité. De plus, l’antigène cryptococcique avec culture fongique reste le préféré méthode de diagnostic de la méningite cryptococcique Bec Si le panel ne détecte pas tous les pathogènes potentiels et que des résultats faussement négatifs sont possibles, les patients présentant une suspicion clinique très élevée de méningite bactérienne ou d’encéphalite herpétique devraient toujours recevoir un traitement empirique même si le panel ME est négatif

DISCUSSION

Les avantages et désavantages potentiels des grands panneaux multiplex pour les maladies infectieuses sont résumés dans le tableau. Ces tests ont considérablement augmenté notre capacité à détecter les pathogènes potentiels dans divers échantillons cliniques. De plus, les plateformes de complexité modérée ont permis à beaucoup de laboratoires cliniques d’effectuer des diagnostics moléculaires. test interne, qui améliore considérablement le TAT par rapport aux méthodes conventionnelles Les capacités moléculaires multiplexes sont également accompagnées de plusieurs mises en garde importantes Le simple fait qu’un nouveau test soit approuvé par la FDA ne signifie pas forcément qu’il est le bon test pour tous les patients. En l’absence de données sur le rapport coût-efficacité, nous recommandons l’approche ciblée suivante pour les tests de panel: Les panels de VR ont l’impact potentiel le plus élevé pour l’immunocompromis dLes patients, les patients gravement malades et les enfants hospitalisés doivent être utilisés principalement en cas de dysenterie, pour une maladie modérée ou sévère, pour des symptômes dépassant une semaine , et pour l’hôte immunodéprimé présentant des symptômes apparaissant dans la communauté. Les tests peuvent également accélérer le diagnostic lorsque la suspicion clinique de méningite bactérienne est élevée ou lorsque le patient a déjà reçu des antibiotiques. En dehors de ces scénarios sélectionnés, consultation en laboratoire avec des critères d’acceptation basés en partie sur une cellule élevée du liquide céphalorachidien. les dénombrements devraient être envisagés pour les adultes immunocompétents afin de limiter les tests inutiles

Avantages potentiels et limites des grands panels multiplex Avantages InconvénientsRapid délai d’obtention des résultats Traitement du guideImpact des pratiques d’isolationPatient satisfactionIdentifier les épidémiesÉpidences épidémiologiques CoûtNon adapté au patient individuelNettoyage de l’acide nucléique ≠ organisme viableDétecte des porteurs asymptomatiques, excrétion prolongée ou virus latents / réactivésPeut toujours besoin de culture, supplémentaire PCR, antigènes et / ou selles O & PPotentiel de contamination et résultats faussement positifs Avantages Inconvénients Délai d’obtention des résultats Traitement du guideImpact des pratiques d’isolationPatient de satisfactionIdentifier les poussées Études épidémiologiques CoûtNon adapté au patient individuelIdentification d’acide nucléique ≠ organisme viableDétecte des porteurs asymptomatiques, excrétion prolongée, ou les virus latents / réactivés peuvent encore nécessiter une culture, des PCR supplémentaires, des antigènes et / ou des selles O & PPotentiel pour la contamination et des résultats faussement positifs Abréviations: O & amp; P, ova et p l’arasite; PCR, réaction en chaîne de la polyméraseView Large

CONCLUSIONS

Les diagnostics moléculaires hautement multiplexés sont des outils puissants pour les soins aux patients, les études épidémiologiques et, potentiellement, le contrôle des infections. Il est fort probable que les essais en panel seront de plus en plus utilisés en microbiologie clinique. Les isolats de micro-organismes seront toujours nécessaires pour effectuer des tests phénotypiques de sensibilité aux antimicrobiens et pour fournir des isolats aux enquêtes de santé publiqueL’utilisation optimale des grands panels pour les maladies infectieuses n’a pas été établie Pour déterminer si une approche diagnostique syndromique est rentable, des essais randomisés devraient être menés pour déterminer l’impact potentiel de tests de diagnostic moléculaire rapides et complets. Les résultats d’intérêt comprennent l’utilisation d’antimicrobiens, le temps nécessaire pour obtenir un traitement optimal, la durée de l’hospitalisation ou l’émergence Cependant, les études prospectives peuvent ne pas être réalisables en raison des coûts prohibitifs ou du temps requis pour accumuler suffisamment de patients atteints d’une maladie rare, par exemple, méningoencéphalite La recherche de mise en œuvre et les analyses de décision coût-efficacité pourraient également fournir des informations utiles. l’utilisation rationnelle de ces technologies En attendant, il est essentiel que la mise en œuvre locale des tests de panel soit faite en partenariat avec les cliniciens pour s’assurer que les caractéristiques des tests, l’interprétation des résultats et l’utilisation appropriée sont clairement comprises. utile pour aider à interpréter des résultats inattendus ou confus

Remarques

Soutien financier KEH a reçu le soutien des National Institutes of Health en partenariat avec BioFire Dignostics, LLC numéros de subvention RAI- et RAIPotentiel conflit d’intérêts Les deux auteurs: Aucun conflit signalé Les deux auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts que les éditeurs considérer pertinent au contenu du manuscrit ont été divulgués