L’hypothèse de cette étude est que les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine dans le centre-ville, principalement les utilisateurs de drogues injectables et les minorités ethniques, ne suivent pas la multithérapie antirétrovirale hautement active comme prescrit et que la non-observance mène à l’échec virologique. HAART a été entrepris dans une clinique de centre-ville Il y avait des sujets [sujets-mois]; étaient des hommes, étaient des femmes,% étaient hispaniques,% étaient des Afro-américains,% utilisaient des drogues injectables et% recevaient une trithérapie. Après plusieurs mois, l’observance, déterminée par l’utilisation du Aprex, était significativement associée à un succès virologique. : des charges virales plus faibles ont été associées à un taux d’adhérence de & Pt;% P & lt; Bien que la non-prédiction prédit un échec virologique, le succès virologique n’a pas toujours été prédit par l’observance:% de sujets avec des taux d’adhérence sous-optimale & lt;% avaient une suppression virologique complète

Depuis, le traitement et le pronostic du VIH et du SIDA ont subi un changement dramatique Aujourd’hui, le traitement antirétroviral hautement actif HAART est la norme de soins pour l’infection par le VIH Une diminution significative de la morbidité et de la mortalité due au SIDA est directement attribuable. À l’utilisation de HAART Bien que la thérapie de combinaison soit très efficace, l’adhérence sous-optimale peut être un contribuant majeur à l’échec virologique en pratique clinique Dans les cohortes rétrospectives récentes de patients naïfs de traitement,% et les sujets ont atteint une charge indétectable de virus Les visites manquées à la clinique ou à la pharmacie, qui sont des marqueurs de substitution pour une observance suboptimale, sont des facteurs de risque importants pour l’incapacité à supprimer les niveaux d’ARN du VIH de type VIH, c.-à-d. En outre, de courtes périodes de faible adhérence à la thérapie avec des IP inhibiteurs de la protéase ou des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse sont associées aux NNRTIs. non seulement avec une augmentation de la charge virale, mais aussi avec le développement de la pharmacorésistance L’adhésion au traitement antirétroviral est compliquée par les problèmes sociaux et économiques des personnes vivant avec l’infection à VIH Les toxicomanes sont systématiquement identifiés comme une population à haut Parmi les cas de sida déclarés aux Centers for Disease Control, l’utilisation de drogues injectables était le deuxième facteur de risque le plus souvent signalé pour le sida Les médecins font face à un dilemme: prescrire un traitement antirétroviral à une population à haut risque de non-observance peut rendre toute une classe de médicaments inefficace pour des bénéfices futurs en raison du développement de souches pharmacorésistantes. L’objectif principal de cette étude est de comparer l’observance du traitement antirétroviral chez une population infectée par le VIH d’origine ethnique. les minorités et les utilisateurs de drogues injectables dans le centre-ville, qui sont connus pour être à risque de non-adhérence

Patients et méthodes

les patients remplissaient leurs ordonnances à la pharmacie externe Les sujets étaient exclus s’ils ne se soignaient pas eux-mêmes ou s’ils utilisaient un pilulier pour leurs médicaments antirétroviraux. Les sujets étaient invités à se rendre à la clinique et à la pharmacie chaque mois pour la recharge, l’évaluation de l’observance et la détermination du virus. Les données démographiques, y compris les antécédents sociaux et médicaux, les antécédents d’ARN du VIH plasmatique et le nombre de lymphocytes CD T à la date de début de l’étude, ont été enregistrés. , un historique concomitant des médicaments a été obtenu lors de chaque visite d’étude pour quantifier l’utilisation des médicaments par rapport au nombre de médicaments et de formes posologiques pris quotidiennement. Évaluation de l’observance Les données d’observance ont été recueillies pendant une période mensuelle par les méthodes suivantes: Système de surveillance d’événement de médicament MEMS; Système électronique Aprex, numération des pilules et auto-évaluation du patientMEMS Une distribution mensuelle de médicaments antirétroviraux dans un flacon avec un bouchon MEMS a été distribuée aux sujets au début de la période d’étude et à chaque visite mensuelle à la pharmacie. sur les flacons pour tous les médicaments antirétroviraux Pour les sujets ayant reçu des médicaments, les bouchons MEMS ont été placés sur les flacons pour ces médicaments. Pour les sujets ayant reçu des médicaments, un bouchon de MEMS a été placé sur le flacon pour les IP. le flacon de médicament seulement quand ils ont pris une dose de médicament En outre, nous avons interrogé chaque sujet sur ses habitudes d’utilisation de médicaments; En particulier, nous avons demandé comment ils prendraient une dose de midi s’ils étaient loin de chez eux. Pendant la durée de la période d’étude, tous les sujets ont accepté de porter le flacon de MEMS pour une dose de midi s’ils étaient loin de chez eux. bouchon de pharmacie attaché à un flacon de médicament standard qui surveille et enregistre continuellement l’heure et la date de chaque ouverture de flacon Ces données sont ensuite transférées du bouchon via un lecteur de casquette électronique à un logiciel qui enregistre et affiche les doses pour chaque sujet. présenté à la pharmacie pour une recharge, le pharmacien a lu le capuchon en utilisant le lecteur de capuchon électronique, qui a transféré les informations concernant les événements posologiques du mois du cap au dossier du sujet individuel. La couverture thérapeutique, telle que calculée par le MEMS, est définie comme Pourcentage de temps pendant lequel le patient a une couverture médicamenteuse en fonction des événements de dose enregistrés et du réglage de la durée d’action Pour les besoins de ce test La durée d’action était égale à l’intervalle posologique des médicaments respectifs. Nombre de comprimés L’observance médicamenteuse a été évaluée quantitativement en utilisant le nombre absolu de comprimés consommés pendant la période d’étude, tel qu’évalué par un pharmacien au moment du remplissage. un mois a été calculé en soustrayant le nombre de pilules qui restaient dans le flacon du nombre prescrit. Si le sujet n’est pas retourné à la pharmacie dans les jours, un nombre théorique de pilules a été ajouté au nombre total prescrit pour tenir compte de la Le patient a manqué les doses en ne remplissant pas le médicament à temps Nous avons évalué l’observance des données de numération des pilules comme suit: taux d’adhérence% = doses totales prises / doses totales prescrites × Autodéclaration Les sujets ont été posés les questions suivantes chaque mois: Avez-vous manqué doses hier Avez-vous manqué des doses avant-hier Avez-vous manqué des doses au cours des dernières semaines Si un sujet a rapporté des doses manquantes, le pharma La charge virale plasmatique de VIH-ARN a été évaluée au départ et à intervalles mensuels à l’aide du test Amplicor. Roche Laboratories Le succès de Virologic a été défini comme une charge virale indétectable, c’est-à-dire inférieure à la limite de détection du test. mL] Analyse statistique Les données démographiques sont rapportées en utilisant des méthodes statistiques descriptives médiane ou moyenne ± SD L’adhérence médicamenteuse est calculée pour chaque patient et chaque composant du traitement HAART du patient en utilisant les méthodes susmentionnées. Le taux d’adhérence pour chaque individu a été calculé en utilisant le taux d’adhérence moyen des traitements par composants Un modèle linéaire général a été utilisé pour évaluer l’association entre l’adhérence et la charge virale log-transformée. L’analyse de la variance a été utilisée pour comparer l’adhérence à la charge virale log-transformée pour les catégories d’adhérence suivantes: adhérence & lt;%,% -% ,% -% et & gt;% L ‘observance a été comparée à la suppression virale & lt; copies / mL en utilisant le test exact de Fisher Une analyse de régression logistique multivariée a été utilisée pour évaluer les variables démographiques, la durée de l’infection par le VIH, le sexe, la race, l’âge et la consommation d’alcool ou de drogues injectables test a été utilisé pour d’autres comparaisons statistiques des méthodes de déclaration, du sexe et de la classe de médicaments

Résultats

Les données démographiques sont présentées dans le tableau Le biais de sélection a été minimisé en recrutant des patients consécutifs et qualifiés de la clinique, quel que soit le nombre de rendez-vous cliniques manqués par le patient dans les mois précédant la période d’étude. des données sur les sujets qui ont complété les mois entiers; – mois de données sur les sujets qui ont été retirés avant la fin de l’étude] Quatre sujets ont été retirés le premier mois, ne sont pas retournés à la clinique après l’inscription et ont été retirés à cause d’une réaction indésirable détection. les sujets ont été perdus de vue au cours de l’étude parce qu’ils ne sont pas retournés à la clinique à la fin du mois et les sujets à la fin du mois. Un sujet a perdu ses capsules de MEMS à la fin du mois. Au terme de l’étude, le taux d’abandon était de ~%, y compris chez les sujets pour lesquels aucune donnée n’a été recueillie. Bien que le taux de décrochage ait été élevé, le taux de décrochage était élevé. reflète les données démographiques actuelles de notre population de la clinique Une analyse en intention de traiter a été effectuée, mais elle n’a fourni aucune information significative, car les taux d’observance des abandons comprenaient: d comme et il n’y avait pas de données sur la charge virale

Tableau View largeTélécharger la diapositive Données démographiques pour la population d’étudeTable Voir grandTélécharger la diapositiveDonnées démographiques pour la population étudiéeTable liste les médicaments antirétroviraux prescrits pour les sujets évaluables Vingt-trois sujets ont reçu une trithérapie comprenant un IP, des sujets ayant reçu une trithérapie incluant un INNTI, des sujets ayant reçu une trithérapie Il n’y avait pas de différence statistique dans la réponse virologique entre les sujets qui ont reçu la trithérapie et ceux qui ont reçu une thérapie double NRTI Quatre des sujets qui ont reçu deux NRTI avaient un indétectable la charge virale pendant la durée de l’étude Bien que le protocole permette un changement de régime si le patient a une intolérance médicamenteuse, seul le médicament change un changement d’INTI au troisième mois du sujet a été fait pendant l’étude. L’adhésion au nouvel INTI était concordante Comme il n’y a pas eu de modification importante du régime, nos résultats ne sont pas biaisés par l’effet d’un changement de régime sur l’adhérence ou la suppression virale.

Tableau View largeTélécharger la diapositiveMédicaments surveillés prescrits aux sujets évaluablesTable Agrandir la diapositiveTélécharger les médicaments surveillés prescrits aux sujets évaluablesTable présente les taux d’observance en fonction de la couverture thérapeutique et le nombre de pilules Les données ont également été analysées comme le taux d’adhérence médiane par sujet non indiqué, et il n’y avait pas de différence significative entre les taux calculé par sujet-mois versus ceux calculés par sujet individuel À mois, l’adhérence déterminée au moyen de MEMS était significativement associée à la réussite virologique ou à l’échec de la charge du virus transformé log-transformé; P = Lorsque stratifiés en groupes de sujets avec des charges virales stables et ceux avec des charges virales changeantes, les sujets avec des charges de virus stables ou indétectables ou une charge virale décroissante ont de meilleurs taux d’adhérence au régime de traitement taux d’adhérence,% -% que ces sujets avec des charges de virus stables de & gt; copies / mL ou augmentation du taux d’adhérence médiane de la charge virale,% -% La figure présente l’association entre le taux d’adhérence et le succès virologique. Charge virale indétectable La relation entre adhérence et charge virale ne dépend pas du mois d’étude P & gt;

Tableau View largeTélécharger la diapositive Taux d’adhésion aux schémas thérapeutiques chez les sujets évaluablesTable Voir grandDownload slideTarifs d’adhésion aux schémas thérapeutiques chez les sujets évaluables

Figure Vue largeDownload slidePourcentage de patients ayant un succès virologique Taux d’ARN du VIH, & lt; copies / ml, par taux d’adhérence taux d’adhérence moyen pour chaque sujet à la fin de l’étude nombre de sujets ayant un succès virologique / nombre de sujets ayant un taux d’adhérence identifié * P & lt; , en utilisant le test exact de FisherFigure View largeDownload slidePourcentage de patients ayant un succès virologique Taux d’ARN du VIH, & lt; copies / ml, par taux d’adhérence taux d’adhérence moyen pour chaque sujet à la fin de l’étude nombre de sujets ayant un succès virologique / nombre de sujets ayant un taux d’adhérence identifié * P & lt; , en utilisant le test exact de FisherPill compte significativement surestimé le taux d’adhérence moyen,% pour le nombre de pilules contre% pour la couverture thérapeutique; P & lt; Bien qu’il y ait eu une tendance observable entre l’observance des comprimés et la charge virale, la relation n’était pas significative. R = – Il n’y avait pas d’association entre l’auto-évaluation du sujet et le taux d’adhérence déterminé par la surveillance électronique. , le taux d’adhésion autodéclaré médian approché% Une relation significative entre l’adhésion autodéclarée et la charge virale n’a pas pu être déterminée Excepté pour le sexe, il n’y avait aucune association entre les variables démographiques et l’observance Il est intéressant que les patientes et les patients masculins diffèrent à l’adhérence: les patientes avaient des taux d’observance significativement plus faibles que les patientes de sexe masculin% vs%, respectivement; P = Bien que la non-prédiction prédit l’échec virologique, le succès virologique n’a pas toujours été prédit par l’observance:% des sujets ayant une adhérence sous-optimale &% avaient une suppression virologique complète Au cours de l’étude, les sujets ont expérimenté un changement cliniquement pertinent & gt; log copies / mL en charge virale Les charges virales ont augmenté par rapport à la ligne de base de & gt; log copies / ml chez les patients; pour les patients, les charges virales ont diminué Pour chacun des sujets dont la charge virale a changé au cours de l’étude, une évaluation de leurs antécédents de charge virale précoce a révélé un changement relativement important de la charge virale, fluctuant entre les indétectables et les copies quelques mois Bien que les profils d’adhérence n’aient pas été évalués avant l’étude, l’observance fluctuante est l’explication la plus probable de variations aussi importantes de la charge virale. Pour les sujets dont les charges virales semblent s’améliorer, une analyse post-mois , la charge virale augmentée par la suite de ⩾ log copies / mL

Discussion

Les minorités et les femmes représentent une part disproportionnée des cas de sida liés à l’usage de drogues injectables:% des cas de sida signalés chez les femmes sont associés aux drogues injectables Bien que le taux de nouveaux cas de sida Chez les femmes hispaniques, le taux de nouveaux cas chez les femmes hispaniques est plus élevé que chez les femmes blanches Cette étude n’a pas été conçue pour identifier les prédicteurs de l’adhérence, et nous n’avons pas trouvé Nous sommes le premier groupe à déclarer les données d’observance identifiées par sexe et classe de drogue. Bien que les femmes soient systématiquement identifiées comme étant à «haut risque» de non-observance, notre les données fournissent des preuves objectives que l’observance des HAART peut différer entre les hommes et les femmes. Une des raisons de la différence est apparue au cours de Le manque de soins adéquats était souvent la raison pour laquelle une femme a manqué une visite à la clinique ou une visite en pharmacie pour renouveler ses médicaments. Ces résultats suggèrent un rôle pour améliorer l’observance en améliorant l’accès aux soins pour les femmes, en particulier, En raison de cette observation, nous avons examiné la charge virale et les antécédents de médicaments pour tous les sujets de l’étude et comparé la couverture thérapeutique à la numération des pilules pour chaque sujet individuel La différence entre les sujets avec adhérence suboptimale versus une bonne adhérence par rapport à la suppression virologique n’a pu être expliquée par le choix du régime, la durée du VIH, le nombre de CD ou les doses de poche non détectées électroniquement Quatre des sujets ayant une adhérence suboptimale et une suppression virologique présentaient une numération CD de & lt; cellules / mm Ces sujets ont, cependant, eu des charges de virus avant l’étude relativement faibles. Sept sujets ont eu des charges de virus qui étaient indétectables & lt; copies / mL depuis lors, lorsque le test de charge virale a été initié en clinique, quel que soit le régime médicamenteux ou l’adhérence. Deux sujets ont eu des charges virales prématurées de & lt; Les cliniciens doivent continuer à interroger et conseiller les patients sur l’observance plutôt que d’être induits en erreur par un virus indétectable Le succès virologique ne doit pas toujours être interprété comme une bonne observance. Ces résultats confirment les résultats d’études publiées récemment, qui évaluent également l’observance des inhibiteurs de protéase en utilisant la surveillance électronique MEMS. Dans la première étude, les investigateurs surveillaient l’observance des PI chez les patients. les résultats sont remarquablement similaires à nos résultats:% de patients avec>% taux d’adhérence atteint un succès virologique, qui a été défini comme une charge virale inférieure à la limite de détection & lt; De même,% -% d’adhésion est associée à un succès virologique chez% des patients et% -% d’adhésion est associée au succès chez% des patients Ces chercheurs ont surveillé l’observance PI dans une cohorte tout comme notre population de patients De même, les chercheurs notent une forte relation entre l’adhérence et le degré de suppression de la charge virale. Sur l’analyse de la résistance aux IP, l’observance De manière surprenante, une forte prévalence de la résistance à l’IP n’est pas observée chez les sujets non adhérents. Ces chercheurs émettent l’hypothèse que, contrairement à la croyance populaire, un certain seuil d’adhérence sous-optimale peut ne pas conduire à une prévalence élevée. à la pharmacorésistance si la pression de la drogue opérant à de faibles niveaux d’adhérence n’est pas assez forte pour sélectionner un virus résistant En raison de notre s taille de l’échantillon du centre commercial, la puissance est insuffisante pour estimer le niveau optimal d’adhérence associé à la suppression virale; cependant, ces données et les données des investigateurs précédents suggèrent qu’un très haut niveau d’adhérence% -% est nécessaire pour une suppression virale complète La relation entre l’adhérence et le développement de résistance aux médicaments est moins claire L’hypothèse de l’échec virologique le rebond est causé par un virus pharmacorésistant – est basé sur des données limitées recueillies chez des patients prenant une IP en monothérapie [,,] Souvent, nous supposons également que si la résistance ne peut être détectée, les patients ne prennent aucun de leurs médicaments. remettre en question ces hypothèses Il sera important d’évaluer les relations entre l’observance, le rebond virologique et la résistance dans des populations de patients plus grandes Enfin, ces nouvelles données justifient des stratégies supplémentaires pour améliorer l’observance dans la population infectée par le VIH

Remerciements

Nous souhaitons remercier Seja Fishman et Jackie Muschiano pour leur aide dans le recrutement des patients; Greg Tsongalis, pour les tests de charge virale; et Jeff Mather, pour l’analyse statistique, les tests de surveillance du VIH Amplicor ont été généreusement fournis par Roche Diagnostics