Contexte L’infection par Toxoplasma gondii provoque une morbidité et une mortalité substantielles aux Etats-Unis et affecte environ un tiers des personnes dans le monde. Les manifestations cliniques varient La séropositivité est associée aux maladies neurologiques et aux malignités Il existe peu de données objectives sur l’incidence et la distribution de la toxoplasmose. La distribution spatio-temporelle et les schémas de manifestation de la maladie ont été analysés. Les comorbidités entre les patients et les témoins appariés ont été comparées. Résultats Entre et, les patients avaient des codes de la CIM. pour la toxoplasmose Cette base de données de patients avec les codes de la CIM comprend% de ceux aux États-Unis, à l’exclusion des patients sans assurance ou publique. Ainsi, en supposant que les données démographiques ne changent pas d’incidence, le total calculé est année La maladie était plus fréquente dans le Sud L’âge moyen au diagnostic était de ± ans; % des enfants étaient âgés de 45 ans,% des femmes étaient en âge de procréer Parmi les patients identifiés,% présentaient une maladie oculaire et% présentaient d ‘autres manifestations graves, y compris des lésions du système nerveux central et des organes viscéraux Toxoplasmose Conclusions La toxoplasmose cause la morbidité et la mortalité aux États-Unis. Notre analyse des dossiers d’assurance privée a permis de passer à côté de certaines populations à risque et a révélé moins de cas de maladie rétinienne que ce que l’on estimait auparavant. , suggérant une sous-estimation, une sous-déclaration, un sous-traitement ou une démographie différente chez les personnes atteintes d’une maladie oculaire. Le signalement obligatoire des infections aux services de santé et le dépistage gestationnel pourraient améliorer les soins et faciliter la détection des épidémies ail.

Toxoplasma gondii, toxoplasmose, «données volumineuses», base de données Truven Health MarketScan, code CIM Voir le commentaire éditorial de l’escadre sur les pages – La toxoplasmose, une maladie causée par l’infection par le parasite Apicomplexan, Toxoplasma gondii, est une source majeure de morbidité et de mortalité Aux États-Unis et dans le monde La présentation de la maladie est très variable, bien qu’une grave maladie des yeux entraînant une perte de la vue ne soit pas rare et que les patients immunodéprimés puissent présenter des infections graves du système nerveux central. entraîner une transmission verticale, entraînant une incapacité profonde due à une infection congénitale non traitée; Les conséquences pour le nourrisson infecté et non traité comprennent une déficience cognitive, une hydrocéphalie et une incapacité due à la perte de la vue. De plus, des études antérieures ont établi un rôle pour l’infection à T gondii dans diverses affections comorbides, y compris l’épilepsie et les maladies neurologiques. La quantification et la caractérisation approfondies faciliteraient les stratégies d’intervention ciblées À notre connaissance, il n’existe pas de données empiriques précises définissant l’incidence de la toxoplasmose aux États-Unis. les centres pour le contrôle et la prévention des maladies, la toxoplasmose reste l’une des principales causes de décès liés aux maladies d’origine alimentaire aux États-Unis, mais numériquement, elle est une minorité C’est une infection négligée Les estimations de la prévalence de l’infection sont limitées. les États-Unis sont estimés à environ% En outre, une étude récente estime les cas de toxoplasmose oculaire symptomatique par année à l’échelle nationale Les estimations pour d’autres manifestations, y compris l’infection du SNC et des viscères, font défaut La plupart des études de prévalence de la méningo-encéphalite toxoplasmique aux États-Unis proviennent de la s, dans le contexte de l’épidémie de VIH / SIDA virus de l’immunodéficience humaine, avant l’avènement du traitement antirétroviral hautement actif HAART L’estimation la plus récente, en, indiquait une réduction annuelle du risque de toxoplasmose cérébrale, bien que ces Les données proviennent d’une cohorte d’individus traités par HAART Il y a une pénurie d’estimations des manifestations noneye de la dernière décennie L’infection active par T gondii est traitée avec succès par la pyriméthamine et la sulfadiazine [-,] Ce sont les médicaments les plus efficaces. traitement de la toxoplasmose, y compris des manifestations oculaires et du SNC, et ne sont pas indiqués dans d’autres clini De plus, on utilise de plus en plus le triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMX pour traiter la toxoplasmose oculaire, certains auteurs suggérant des résultats cliniques similaires , bien que le TMP-SMX soit moins actif, avec des ratios sous-optimaux de médicaments risques d’hypersensibilité Compte tenu des lacunes dans la connaissance de l’incidence aux États-Unis et des incertitudes sur la fréquence des différentes manifestations et autres comorbidités potentielles, nous utilisons une nouvelle approche pour comprendre l’épidémiologie de la toxoplasmose, à savoir l’utilisation de grands ensembles de données. Cette base de données contient les demandes d’assurance des patients assurés privés, à l’exclusion des personnes ayant accès uniquement à Medicare ou Medicaid ou sans assurance maladie. Cette base de données représente environ% du total. Population américaine Le marché Les bases de données Scan ont été utilisées à maintes reprises dans le contexte de l’épidémiologie des maladies infectieuses et des études de coûts, mais nous n’avons pas trouvé de rapports sur la toxoplasmose L’utilisation de grands ensembles de données pour caractériser l’épidémiologie des maladies infectieuses présente une occasion unique d’évaluer la prévalence. De plus, cette approche facilite l’identification des schémas d’infection en fonction de l’âge du patient, du sexe et des comorbidités courantes. Nous présentons ici une nouvelle approche pour comprendre l’épidémiologie de la toxoplasmose. grâce à l’utilisation de « grandes données »

Méthodes

Information de la base

La base de données sur les allégations commerciales et les rencontres de Truven Health MarketScan comprend des patients assurés à titre privé et a été utilisée pour identifier les personnes atteintes de toxoplasmose à partir de données supplémentaires.

Identification des patients et évaluation de l’information démographique

Les tableaux x de la Classification internationale des maladies, neuvième révision de la CIM-Codes sont utilisés pour indiquer spécifiquement l’infection par T gondii, y compris diverses manifestations, telles que l’infection du SNC et les maladies oculaires. Identifier les cas de toxoplasmose non spécifiquement codés par les codes de la CIM Le nombre de demandes de remboursement de médicaments spécifiques au traitement de la toxoplasmose a également été évalué. La base de données a identifié les patients ayant reçu ces médicaments, même en l’absence d’un code ICD indiquant la présence de cette infection spécifique. Une fois que les patients atteints d’une maladie due à T gondii ont été identifiés, les patients ont été évalués pour l’âge au premier diagnostic, le sexe et la région de recensement des États-Unis.

Estimations des taux annuels de toxoplasmose

Faire l’hypothèse que les taux d’infection sont identiques entre la population étudiée et la population générale, quel que soit le type d’assurance, ce qui pourrait ne pas être exact, et reconnaître que la base de données représente% de la population totale et seulement ceux avec assurance On a calculé le nombre de cas pour l’ensemble de la population. Ensuite, on a subdivisé les cas étudiés pour donner une incidence annuelle prévue / estimée de l’infection.

Comorbidité dans l’infection T gondii

Les patients ayant un code ICD spécifique à la toxoplasmose ont été comparés à des témoins appariés selon l’âge, la géographie et la santé, avec moins d’années dans la base de données indiquant une amélioration de l’état de santé. paires de patients à l’aide de ces tableaux de contingence, nous avons ensuite calculé les statistiques suivantes pour chaque paire: odds ratio OR de comorbidité de la maladie Tableau complémentaire avec codes d’intérêt de la toxoplasmose, estimation du maximum de vraisemblance conditionnelle de la maladie OU avec% intervalle de confiance et valeur P modèle dans lequel les maladies se produisent indépendamment les unes des autres Nous avons considéré une association significative si elle a passé la correction de Benjamin-Hochberg avec un taux de FDR de fausse découverte très conservateur seuil de%: FDRr = mini≥rpiNi≤%, où r est rang d’une maladie ordonnée par P augmentant les valeurs, Pi est la valeur P pour la maladie avec le rang i, et N est le nombre total de maladies testées

RÉSULTATS

Population étudiée

Les codes de la CIM indiquant spécifiquement l’infection par T gondii identifient des patients uniques sur un total de millions de patients. Utilisation des codes de médicaments pour pyriméthamine ou sulfadiazine et TMP-SMX dans le contexte d’une infection à T gondii ou d’une maladie oculaire, respectivement identifiés et cas Il y avait un chevauchement des cas entre ceux avec des médicaments spécifiques à la toxoplasmose et les cas où le TMP-SMX était utilisé

Manifestations de la maladie

Ces manifestations comprenaient% de cas de myocardite et de pneumonite, et% de cas totaux d’hépatite. Toxoplasmose disséminée chez des patients Codes indiquant une toxoplasmose non spécifiée ont été assignés à% de patients

Démographie

L’âge moyen au diagnostic était de ± ans Environ% des cas étaient survenus chez les hommes, tandis que le reste se produisait chez les femmes. Les femmes en âge de procréer, définies ici comme des personnes âgées, présentent un intérêt particulier et ont un potentiel de transmission verticale à un fœtus. Dans cette cohorte,% étaient en âge de procréer.

Figure View largeTélécharger les statistiques démographiques de la cohorte, – A, Âge au premier diagnostic avec la toxoplasmose Un nombre croissant de patients ont été diagnostiqués avec la toxoplasmose en fonction de l’âge, ce qui indique une charge de morbidité croissante chez les personnes plus âgées potentiellement plus se déplacer dans l’environnement et adopter des comportements à risque, y compris la consommation d’aliments insuffisamment cuits, qui menacent d’être exposés à des oocystes infectieux et d’ingérer des matières contaminées Plus de femmes que d’hommes ont été identifiées à la toxoplasmose dans cette cohorte Le rapport entre hommes et femmes était le plus semblable au début de la vie du patient, alors qu’il y avait une disparité croissante favorisant une incidence accrue chez les femmes. Cela pourrait s’expliquer par le dépistage des femmes en âge de procréer ou pourrait indiquer une différence de risque. d’exposition au pathogène B, Carte de la prévalence de la toxoplasmose par comté aux États-Unis Les régions plus sombres indiquent une prévalence accrue de l’infection Les États ayant la prévalence la plus élevée comprennent le Texas, la Californie, New York, l’Illinois, la Géorgie, la Floride, le Maryland et la Caroline du Sud. Patients atteints de toxoplasmose au cours de la période étudiée Il existe des poches de prévalence accrue dans le sud des États-Unis. Ceci est cohérent avec les études antérieures indiquant une prévalence accrue parmi les populations rurales, avec un risque accru d’exposition environnementale. au premier diagnostic avec la toxoplasmose Un nombre croissant de patients ont été diagnostiqués avec la toxoplasmose en fonction de l’âge, ce qui indique que la charge de morbidité augmente chez les personnes plus âgées, potentiellement plus susceptibles de se déplacer dans l’environnement et de s’engager dans des comportements à risque. d’aliments non cuits, qui menacent d’être exposés à des oocystes infectieux et à l’ingestion de matériel contaminé Plus de femmes que d’hommes ont été identifiées à la toxoplasmose dans cette cohorte environ% vs% du nombre total de cas. dans la vie du patient, alors qu’il y avait une disparité croissante de biais vers une augmentation de l’incidence chez les femmes Cela pourrait être expliqué par le dépistage des femmes en âge de procréer, ou pourrait potentiellement indiquer une différence de risque d’exposition au pathogène B, Carte de la prévalence de la toxoplasmose par les États-Unis régions indiquent une prévalence accrue de l’infection États avec la prévalence la plus élevée comprennent le Texas, la Californie, New York, l’Illinois, la Géorgie, la Floride, le Maryland et la Caroline du Sud Tous ces états avaient & gt; Patients atteints de toxoplasmose au cours de la période d’étude Il existe des poches de prévalence accrue dans le sud des États-Unis. Ceci est cohérent avec les études précédentes indiquant une prévalence accrue parmi les populations rurales, avec un risque accru d’exposition environnementale.

Répartition géographique des cas de toxoplasmose

Un total de cas identifiés ont été répartis selon la région de recensement sud des États-Unis, y compris les régions de recensement de l’Atlantique Sud et de l’est et du centre-ouest, incluant presque tous les cas identifiés. seule l’analyse des cas% A revealed a révélé que la distribution des cas n’était pas cohérente avec la distribution basée sur la population P & lt; Voir la figure B et la figure supplémentaire pour la répartition des cas entre les régions de recensement et une carte de la prévalence de la maladie à travers le pays.

Fardeau estimatif annuel des cas par manifestation de la maladie aux États-Unis

Cette étude a identifié des cas de toxoplasmose au cours de la période de à, correspondant à des cas sur la période d’étude, ou un taux de cas par an pour l’ensemble de la population des États-Unis.

Tableau Nombre de cas de toxoplasmose aux États-Unis, par manifestation de maladie et incidence annuelle estimée Incidence de cas Nombre de cas identifiés par la base de données MarketScan, – Estimation du nombre de cas aux États-Unis, – Incidence annuelle estimée Méningoencéphalite Conjonctivite a Choriorétinite Myocardite Pneumopathie Hépatite Toxoplasmose d’autres sites spécifiés Toxoplasmose multisystémique disséminée Toxoplasmose non spécifiée Total Nombre de cas Maladie Manifestation Nombre de cas identifiés par la base de données MarketScan, – Estimation du nombre de cas aux États-Unis, – Incidence annuelle estimée Méningoencéphalite Conjonctivite a Choriorétinite Myocardite Pneumopathie Hépatite Toxoplasmose d’autres sites spécifiés Multisystémique disséminée Toxoplasmose Toxoplasmose non précisée Total Nombre de cas a Importan t à noter que la conjonctivite toxoplasmique n’est pas une condition clinique connue, et il est probable que cela a été simplement codé pour la maladie oculaire toxoplasmique, plus généralement.

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Manifestations cliniques de la toxoplasmose, – Incidence annuelle prévue de la toxoplasmose par manifestation de maladie aux États-Unis En utilisant le nombre de cas de toxoplasmose identifiés au cours de la période d’étude, reconnaissant qu’une estimation antérieure indiquait que la base de données représentait% du total population américaine, et en divisant ce nombre par le nombre total d’années de l’étude, une incidence annuelle estimée de toxoplasmose a été trouvée en fonction de la manifestation de la maladie. Ces valeurs représentent la première quantification de certaines de ces manifestations pour les États-Unis. Symptômes cliniques de la toxoplasmose, – Incidence annuelle attendue de la toxoplasmose par manifestation de la maladie aux États-Unis Utilisant le nombre de cas de toxoplasmose identifiés au cours de la période d’étude, reconnaissant qu’une estimation antérieure indiquait que la base de données représentait% de la population totale de Aux États-Unis, et en divisant ce résultat par le nombre total d’années de l’étude, on a trouvé une incidence annuelle estimée de toxoplasmose en fonction de la manifestation de la maladie. Ces valeurs représentent la première quantification de certaines de ces manifestations aux États-Unis. décennie

Comorbidité dans l’infection à T gondii sur la base d’un code spécifique de toxoplasmose

Les OR pour les comorbidités d’intérêt statistiquement significatives chez les patients avec des codes indiquant la toxoplasmose, comparés aux témoins appariés sans ces codes, peuvent être trouvés dans le tableau

Tableau Comorbidité Odds Ratios Comorbidité OR Moyenne% CI Coefficients de comorbidité avec la toxoplasmose Codes de la CIM VIH – Tumeurs malignes du cerveau – Encéphalopathie non précisée hydrocéphalie – Epilepsie – Thrombocytopénie – Tumeur cérébrale bénigne – Perte visuelle troubles visuels acquis – Lupus érythémateux disséminé – Schizophrénie – Sclérose en plaques – Troubles gestationnels et liés à la grossesse – IBS et entérite régionale de la maladie de Crohn, maladie de Crohn – Trouble bipolaire – Toxicomanie – Anxiété – OR% CI moyen, TMP-SMX OU CI% moyen, Sulfadiazine-Pyriméthamine Rapports de cotes de comorbidité avec NDC VIH – – Malignes néoplasme cérébral – – Encéphalopathie non précisée hydrocéphalie – – Épilepsie – – Thrombocytopénie – – Tumeur cérébrale bénigne – – Perte visuelle acquise visu Perturbations – Lupus érythémateux systémique – Schizophrénie – – Sclérose en plaques – Entérite régionale IBS et maladie de Crohn – Maladie de Crohn – Trouble bipolaire – NS Toxicomanie – NS Anxiété – NS Comorbidité OU IC% moyen Comorbidité rapports de cotes avec la toxoplasmose Codes de la CIM VIH – Tumeur maligne du cerveau – Encéphalopathie non précisée hydrocéphalie – Epilepsie – Thrombocytopénie – Tumeur cérébrale bénigne – Pertes visuelles acquises visuelles – Lupus érythémateux disséminé – Schizophrénie – Sclérose en plaques – Trouble gestationnel et lié à la grossesse – Entérite régionale IBS et maladie de Crohn, maladie de Crohn – Trouble bipolaire – Abus de substances – Anxiété – OR% CI moyen, TMP-SMX OU CI% moyen, Sulfadiazine-Pyriméthamine Comorbidité impaire s ratios avec NDC VIH – – néoplasme malin du cerveau – – encéphalopathie non précisée hydrocéphalie – – épilepsie – – thrombocytopénie – – néoplasme cérébral bénin – – perte visuelle des troubles visuels acquis – – lupus érythémateux disséminé – schizophrénie – – sclérose en plaques – – IBS et maladie de Crohn entérite régionale, maladie de Crohn – – Trouble bipolaire – NS Abus de substances – NS Anxiété – NS Abréviations: IC, intervalle de confiance; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IBS, syndrome du côlon irritable; CIM-, Classification internationale des maladies, neuvième révision; CDN, Code national antidrogue; NS, non significatif; OU, odds ratio; TMP-SMX, triméthoprime-sulfaméthoxazole Agrandir l’image

Utilisation du code national des médicaments dans l’identification des cas de toxoplasmose

En plus des patients avec un diagnostic de toxoplasmose codé, analysés comme ci-dessus, les patients ont été identifiés avec les NDC du National Drug Code, considérés séparément parce que le diagnostic était moins sûr. Patients atteints de toxoplasmose active Cependant, le traitement aurait pu être présomptif puis interrompu lorsqu’une autre maladie a été diagnostiquée TMP-SMX a parfois été utilisé pour traiter la maladie rétinienne due au Toxoplasma, bien qu’il s’agisse d’un traitement sous-optimal. le traitement pourrait suggérer, mais non confirmer, ce diagnostic D’autres maladies causant des maladies oculaires, et même différentes maladies nécessitant un traitement avec TMP-SMX, pourraient confondre ce marqueur de substitution pour la toxoplasmose active Comme le montre la figure, il y avait des patients avec seulement pyriméthamine et / ou sulfadiazine – parties b d ; patients avec seulement TMP-SMX plus chorioretinitis – parties b d En outre, les patients ont pris les deux, pas nécessairement simultanément Figure; parties b d Du total des patients avec un code de diagnostic de toxoplasmose, avait également un code pyriméthamine et / ou sulfadiazine; avait également un code TMP-SMX; et avait une démographie de la cohorte NDC et une comparaison entre les groupes de traitement de la médecine étaient similaires au groupe code de la toxoplasmose CIM, sauf l’âge était plus jeune x = années [ICD-toxoplasmose] vs années [NDC]; En outre, il y avait plus de patients dans les états du centre et du sud de l’Atlantique dans le groupe de code de la toxoplasmose pour les comorbidités comparant le traitement à la pyriméthamine-sulfadiazine au groupe TMP-SMX-choriorétinite et sont similaires à ceux avec codes CIM pour la toxoplasmose

Diagramme de Venn montrant le nombre de patients qui ont été diagnostiqués selon la Classification internationale des maladies, neuvième révision codes de la CIM pour la toxoplasmose avec et sans codes pour les médicaments Abréviation: TMP-SMX, triméthoprime-sulfaméthoxazole Figure Agrandir Diapositive Diagramme de Venn montrant les nombres de patients diagnostiqués selon la Classification internationale des maladies, neuvième révision codes de la CIM pour la toxoplasmose avec et sans codes pour les médicaments Abréviation: TMP-SMX, triméthoprime-sulfaméthoxazole

DISCUSSION

Ceci est particulièrement le cas chez les travailleurs agricoles du Sud, où un manque d’assurance maladie privée n’est pas rare. Dans les calculs présentés, nous supposons que la population dans la base de données reflète la population dans son ensemble. Ce n’est pas le cas, et donc notre analyse sous-estime les taux réels d’infection et de maladie due à T gondii Anecdotique, des patients vus par notre groupe dans un hôpital privé avec toxoplasmose le mois dernier, n’avait pas d’assurance privée, et donc N’ont pas été identifiés par cette approche Si cela reflète la population générale, comme le suggère le mélange des payeurs actuels pour les ordonnances de pyriméthamine, avec seulement% ayant une assurance privée approximative N =, août à novembre; J Casoy, N Retzlaff, E Salinas, communication personnelle, il y a une sous-estimation importante en utilisant cette approche privée d’assurance seulement. Le taux annuel corrigé serait considérablement plus élevé, donc une estimation de l’incidence réelle exigerait une approche plus agressive de la toxoplasmose. La plupart des patients dont les déclarations contiennent des références directement à la toxoplasmose ont des codes indiquant une «toxoplasmose non précisée», qui ne fournit aucune information sur les symptômes. En tant que tel, cette méthode permet d’estimer la prévalence de la toxoplasmose. Il est peu probable que l’approche de la caractérisation de la toxoplasmose au niveau de la population soit le reflet d’une véritable diversité de manifestations, pouvant aller d’une lymphadénopathie moins susceptible de conduire un patient à un traitement spontané à une méningo-encéphalite, infection De noter, plus de personnes avaient des codes Indication d’un traitement contre l’infection par T gondii par rapport aux indications d’infection Un nombre important de patients ne possédaient pas de code ICD pour l’infection, même s’ils recevaient des médicaments pour traiter cette infection. Il est possible qu’un nombre considérable de patients ne soient pas codés. Lorsque les estimations antérieures de la charge de morbidité sont correctes, cette méthode sous-estime la prévalence Fardeau annuel de la maladie des yeux symptomatique Nous analysons les cas par an de manière prudente. Cette analyse sous-estime les cas de près de la moitié, si les rapports précédents sont exacts. D’autres manifestations de la toxoplasmose, y compris la méningo-encéphalite, n’ont pas été estimées dans les années. depuis le développement de la multithérapie, limitant analyses avec la base de données MarketScan pour l’infection CNS L’infection congénitale reste une cause substantielle de souffrance humaine significative associée à la transmission verticale de la mère au fœtus Parmi les patients identifiés, étaient entre les âges et au diagnostic La détection de cette maladie identifie les patients symptomatiques , qui ne devrait représenter qu’une faible proportion de ces infections La plupart seraient légères et ne recevraient pas de soins médicaux en l’absence de dépistage systématique Quarante-quatre pour cent des patientes étaient des femmes en âge de procréer, indiquant que cette infection posait probablement un fardeau médical considérable pendant la vie fœtale Un certain nombre de pays, dont la France, ont mis en place un dépistage obligatoire de l’infection par T gondii pendant la gestation. Cette approche a été démontrée efficace pour réduire la fréquence et la gravité des infections congénitales en facilitant le diagnostic précoce et le traitement. -beneficial S Le dépistage pourrait faciliter le traitement approprié des mères infectées, ce qui a réduit la gravité de la maladie et la fréquence des nourrissons infectés. Nos observations sur l’incapacité des analyses de grandes bases de données telles que la base de données commerciales et de rencontres Truven MarketScan [-,] Aux États-Unis, les cas de toxoplasmose présentent un type d’intervention différent. Le fait que les médecins ne codent pas pour la toxoplasmose, en raison d’une incapacité à la reconnaître, d’un manque de temps pour coder correctement ou d’autres obstacles, Le fait que ce parasite représente une menace pour la santé de la population américaine et à l’échelle mondiale suggère qu’il pourrait être utile de rendre obligatoire la notification de la maladie aux services de santé. Cela faciliterait une évaluation plus précise de la prévalence et de la gravité de la toxoplasmose aux États-Unis. permettre des interventions de santé publique qui, à terme, réduiront la souffrance humaine et ortalité La toxoplasmose est une maladie traitable, mais une incapacité à évaluer l’ampleur du problème dans ce pays constitue un obstacle à la prise en charge appropriée de la maladie due à ce parasite.

Données supplémentaires

Les documents supplémentaires sont disponibles à l’adresse http: // cidoxfordjournalsorg Composé de données fournies par l’auteur au profit du lecteur, les documents publiés ne sont pas copiés et relèvent de la seule responsabilité de l’auteur. Les questions ou commentaires doivent donc être adressés à l’auteur.

Remarques

Remerciements Nous remercions Sarah Dovgin pour son aide et son travail durant la phase initiale de cette recherche. Nous remercions J Casoy, N Retzlaff et E Salinas pour les données et informations concernant le mélange des payeurs associés aux récentes ordonnances de pyriméthamine. Soutien financier Ce travail a été soutenu par Microbiologie et maladies infectieuses, numéro de subvention de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses R AI; le Centre Conte; Nous remercions la famille Mann Cornwell, la famille Engel et «Taking Out Toxo», la famille Morel et la famille Rooney pour leur soutien à ce travail Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués