Mycobacterium abcessus peut produire une infection pulmonaire chronique pour laquelle on sait peu de choses sur le traitement optimal et les résultats à long terme. Méthodes Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective – incluant tous les patients répondant aux critères de l’American Thoracic Society pour la maladie pulmonaire M abscessus. Résultats microbiologiques chez les patients traités par un traitement antibiotique et chirurgical combiné, par rapport à l’antibiothérapie seuleRésultats Nombre total de patients inclus dans l’analyse Les patients étaient majoritairement des femmes% et des non-fumeurs%, avec un âge moyen 59% des patients avaient antécédents coexistants ou antérieurs d’infection pulmonaire à Mycobacterium avium Une tomodensitométrie à haute résolution a montré une bronchectasie et des opacités nodulaires chez% des patients et des cavités en% Six-neuf patients médicaux, chirurgicaux ont été suivis pendant une durée moyenne de mois écart type, mois, , – mois Toux, crachats La fatigue est restée stable, améliorée ou résolue chez%,% et% des patients, respectivement. Vingt% des patients sont restés positifs à la culture,% ont été convertis mais ont connu une rechute,% ont été convertis en négatifs et n’ont pas connu de rechute. la période d’étude Il y avait significativement plus de patients chirurgicaux que de patients médicaux dont la culture s’est convertie et est restée négative pendant au moins l’année% vs%; P = Conclusions Les patients atteints d’une maladie pulmonaire à M abscessus traités par antibiothérapie multirésistante et par chirurgie ou antibiothérapie seule ont eu des résultats cliniques similaires. Cependant, la résection chirurgicale, en plus des antibiotiques, peut offrir une réponse microbiologique prolongée.

Voir le commentaire éditorial par Griffith, sur les pages -Mycobacterium abscessus est une espèce de NTM mycobactérienne non tuberculeuse qui est rapporté être le troisième plus fréquemment retrouvé MFO respiratoire aux États-Unis et représente% de croissance rapide des isolats respiratoires mycobactéries précise les données épidémiologiques des infections M de abscessus font défaut, mais comme avec d’autres espèces NTM, la prévalence semble augmenter cliniquement, M abscessus infection pulmonaire peut varier de asymptomatique à bronchectasie sévère et une maladie pulmonaire cavitaire, une morbidité et une mortalité importantes Les patients avec M abscessus maladie pulmonaire sont généralement les femmes non fumeuses et plus, souvent sans condition de maladie pulmonaire précédemment documentés qui ont été associés à M maladie pulmonaire abscessus comprennent achalasie, vomissements récurrents, la pneumonie lipoïde, coexistant infections mycobactériennes , bronchectasie, fibrose kystique et la transplantation pulmonaire Dans l’ensemble , la littérature publiée dans est une zone très limitée La plus grande étude décrit les patients ayant une croissance rapide infection mycobactérienne, et% des maladies respiratoires isolats identifiés M abscessus M abscessus est intrinsèquement multirésistante et, par conséquent, est très difficile à traiter Il n’y a pas eu d’études contrôlées menées pour le traitement de l’infection par mycobactéries à croissance rapide des recommandations de traitement actuelles incluent la polychimiothérapie avec des combinaisons d’antibiotiques par voie intraveineuse et orale et / ou la chirurgie M abscessus maladie pulmonaire est une maladie infectieuse chronique caractérisée par une réponse clinique variables à la thérapie, la récidive, et peu de chances de guérison Le but de cette étude était de décrire les caractéristiques cliniques, radiologiques et microbiologiques d’une grande cohorte de patients atteints de la maladie pulmonaire M abscessus et de comparer les résultats chez les patients recevant une combinaison de résection chirurgicale et groupe de traitement antibiotique multidrogue, avec ceux chez les patients qui ont reçu plusieurs médicaments traitement antibiotique seul groupe médical

Méthodes

Population de patients

Tous les patients référés à National Jewish Health Denver, CO qui ont reçu la classification internationale des maladies, révision, code de mycobactéries pulmonaires de Janvier à Décembre ont été examinés Figure Les patients ont été inclus dans l’étude s’ils étaient ≥ ans, avaient au moins un échantillon respiratoire Ces critères incluaient des symptômes pulmonaires, des opacités nodulaires ou cavitaires sur la radiographie thoracique ou une TDM thoracique à haute résolution montrant une bronchectasie multifocale et de multiples petits nodules, ainsi qu’une exclusion appropriée de la maladie pulmonaire NTM. diagnostic alternatif, et ≥ cultures d’expectorations, culture de lavage broncho-alvéolaire, ou biopsie de tissu pulmonaire spécimen culture positive pour l’abcès M Les patients ont été suivis jusqu’en janvier L’approbation de cette étude a été obtenue auprès du Conseil national de la recherche juive en santé

Figure Vue largeTélécharger diapositive Diagramme d’identification des patients ATS, American Thoracic Society; CIM-, Classification internationale des maladies, Révision; NJH, National Jewish HealthFigure Voir en grand formatTélécharger le diagramme de flux d’identification des patients ATS, American Thoracic Society; CIM-, Classification internationale des maladies, Révision; NJH, National Jewish Health

Les données

Les données démographiques et cliniques de base ont été collectées sur tous les patients atteints de la maladie pulmonaire M abscessus grâce à une revue rétrospective des dossiers médicaux. Les patients suivis au moins une fois à National Jewish Health ont reçu d’autres données radiologiques, cliniques et thérapeutiques. la fièvre, la toux, la production d’expectorations, la dyspnée, l’hémoptysie, la perte de poids et la fatigue ont été signalées comme absentes ou présentes, et les symptômes de suivi ont été classés comme absents, stables, améliorés, résolus ou aggravés. Des études HRCT ont été examinées pour les anomalies radiographiques bronchiectasie, opacités nodulaires, cavités et consolidation de l’espace aérien au départ, et les changements au cours du suivi sont absents, stables, améliorés, résolus ou pire. Les organismes ont été identifiés comme M abcès avec l’utilisation de la chromatographie liquide à haute performance, suivie par la biochimie Utilisation des traites Toutes les cultures mycobactériennes du Laboratoire national de référence mycobactérien juif et les résultats de sensibilité aux médicaments chez les patients de l’étude ont été examinés

Traitement et résultats

Le nombre de mois pendant lesquels un patient a reçu un antibiotique individuel pour le traitement de la maladie pulmonaire à M abscessus a été enregistré et le nombre total de mois antibiotiques a été calculé, par exemple, les antibiotiques pendant des mois étaient équivalents aux mois antibiotiques. Les antibiotiques reçus étaient inférieurs au total cumulatif, car tous les patients recevaient un traitement antibiotique combiné, souvent avec plusieurs traitements. Le nombre et le type d’interventions chirurgicales ont été enregistrés. L’indice des décès de la sécurité sociale a été examiné en janvier pour déterminer le nombre de décès. la période d’étude L’information concernant la cause du décès n’était pas disponible

Analyses statistiques

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SAS, version SAS Institute Les variables catégorielles ont été comparées à l’aide du test exact de Fisher ou using en utilisant le test t de Student ou le test de Wilcoxon rank summemar a été utilisé pour évaluer l’association entre antécédents cliniques de reflux gastro-œsophagien Résultats de RGO et d’œsophagram anormal La méthode d’analyse de survie a été utilisée pour comparer les groupes en termes de survie et de temps de conversion de l’expectoration. Pour toutes les analyses, des tests à queue ont été utilisés, et des valeurs P & lt; ont été désignés comme statistiquement significatifs

RÉSULTATS

Population de patients

Cent sept patients atteints d’une maladie pulmonaire à M abscessus ont été vus pour une visite initiale au cours de – Soixante-neuf patients ont été suivis pendant une durée moyenne de mois écart type [SD], mois; intervalle, – mois Le nombre moyen de visites de suivi était gamme, – Les patients étaient principalement féminin%, mince indice de masse corporelle [calculé comme le poids en kilogrammes divisé par la taille en mètres carrés],; DAKOTA DU SUD, ; gamme, -, avec une moyenne d’âge des années, – ans Tableau Tous les patients étaient non-fumeurs, avec% de non-fumeurs Cinquante-neuf pour cent avaient coexisté ou des antécédents d’infection à MAC complexe Mycobacterium avium Aucun des patients avait des antécédents de maladie gastro-intestinale ex.: vomissements récidivants, achalasie ou aspiration récurrente connue Les patients venaient de différents états des États-Unis, avec% de patients vivant en Floride. Il n’y avait aucune différence dans les caractéristiques démographiques des patients ou les caractéristiques cliniques entre les groupes médicaux et chirurgicaux.

Tableau Caractéristiques du patient Caractéristique Tous les patients n = Médical n = Chirurgie n = p-valuea Sexe féminin NS Ethnicité Blanc non hispanique NS Asiatique / Insulaire du Pacifique Hispanique Données manquantes Âge au diagnostic, moyenne ± écart-type, années ± – ± – ± – NS Antécédents de cardiopathie congénitale NS Antécédents cliniques de DIRD NS Coexistent / précédent MAC infection NS IMC, moyenne ± écart-type ± – ± – ± – NS Statut tabagique – jamais fumeur NS Moyenne CVF% valeur absolue prédite ± SD ± ± ± NS Moyenne VEMS% valeur absolue prédite ± SD ± ± ± NS VEMS moyenne / CVF ± ± ± NS Moyenne prédite DLCO ± SD ± ± ± NS Baseline Chest CT findings Bronchectasie & amp; Opacités nodulaires NS Cavités NS Consolidation NS Bilatéral NS Multilobaire ≥ Lobes avec anomalies NS Caractéristique Tous les patients n = Médical n = Chirurgie n = p-valuea Sexe féminin NS Ethnicité Blanc non hispanique NS Asiatique / Insulaire du Pacifique Hispanique Données manquantes Âge au diagnostic, moyenne ± fourchette SD, années ± – ± – ± – NS Tuberculose pulmonaire antérieure NS Maladie pulmonaire connue excluant la TB lors de l’évaluation initialeb NS Antécédents cliniques de RGO NS Coexistence / infection MAC antérieure NS IMC, moyenne ± écart-type ± – ± – ± – NS Tabagisme statut – jamais fumeur NS Moyenne CVF% valeur absolue prédite ± SD ± ± NS Valeur moyenne FEV% valeur absolue prédite ± SD ± ± ± NS Moyenne FEV / CVF ± ± ± NS Moyenne prédite DLCO ± SD ± ± ± NS Baseline Chest CT résultats Bronchiectasie & amp; Opacités nodulaires NS Cavités NS Consolidation NS bilatérale NS Multilobaire ≥ lobes avec anomalies NS NOTE Les données ne sont pas% de patients, sauf indication contraire IMC, indice de masse corporelle; RGO, maladie de reflux gastro-oesophagien; MAC, complexe de Mycobacterium avium; NS, pas significatif P ≥; SD, écart-type; TB, tuberculose Les groupes médicaux et chirurgicaux ont été comparés en utilisant le test or ou le test exact de Fisher pour les comparaisons sur des variables catégorielles. Le test t de Student ou le test de Wilcoxon a été utilisé pour des comparaisons variables continues. , fibrose kystique, syndrome de Kartagener, boule fongique, sarcoïdose, irradiation antérieure pour cancer du poumon, greffe de moelle osseuse postallogénique post greffe, pneumonie d’hypersensibilité, pneumonie antérieure et faiblesse due au syndrome de Guillam-Barre View Large

Symptômes cliniques, radiologie et test de la fonction pulmonaire

Lors de la visite initiale, la majorité des patients présentaient des symptômes de toux%, de production de crachats%, de fatigue% et de dyspnée% Hémoptysie et perte de poids moins fréquemment% et%, respectivement Toux, production de crachats et fatigue restée stable, améliorée , ou résolus en%,% et% de patients de suivi, respectivement Lors de la dernière visite, il n’y avait pas de différence dans les catégories de symptômes cliniques entre les groupes médicaux et chirurgicaux. Au départ, la TDM thoracique révélait une bronchectasie et des opacités nodulaires. % de patients; % avait une consolidation de l’espace aérien et% avait des cavités Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans le nombre de patients avec une maladie cavitaire entre les patients avec et sans infection MAC coexistante ou précédente. P = La plupart des patients présentaient des anomalies bilatérales. Il y avait une diminution statistiquement significative du pourcentage du volume expiratoire maximal prédit en une seconde variation moyenne du VEMS, -% pour l’ensemble du groupe et le groupe chirurgical -% et une diminution statistiquement significative du pourcentage de la CVF de la capacité vitale forcée prévue pour le groupe chirurgical -% Supplément Tableau

Résultats des recherches sur la bronchectasie

Vingt-six pour cent des patients présentaient au moins une anomalie génétique identifiée: mutation du régulateur de la conductance transmembranaire de la fibrose kystique ou phénotype alpha-antitrypsine anormal [AAT] Tableau Sept patients répondant aux critères diagnostiques de la fibrose kystique Fibrose transmembranaire et phénotype clinique compatible un phénotype AAT anormal présentait un faible taux d’AAT. Quarante pour cent avaient une déglutition barytée sur mesure anormale avec une anomalie grave, avec un risque élevé d’aspiration. La moitié des patients présentaient une dysmotilité œsophagienne légère et un reflux gastro-œsophagien sur l’œsophagramme. entre l’histoire clinique du RGO et un œsophagramme anormal montrant un reflux était faible Le test de McNemar, P = Quatorze pour cent des patients avec un reflux sur l’œsophagramme, y compris les patients avec un RGO sévère, n’avaient pas de symptômes cliniques

Tableau Résultats des investigations sur la bronchiectasie Variable Non% Test génétique de la fibrose kystique anormale a Mutations de la fibrose kystique présent Niveau alpha-antitrypsine bas & lt; mg / dL Alpha- antitrypsine phénotype MM MS ou MZ ZZ Hirondelle de baryum taillée sur mesure Anophagram anormal Dysmotilité Reflux gastro-oesophagien Résultats d’anticorps antinucléaires positifsb Facteur rhumatoïde élevé Variable Non% Facteurs génétiques de fibrose kystique anormale a Mutation de la fibrose kystique faible Niveau d’alpha-antitrypsine & lt; mg / dL phénotype alpha- antitrypsine MM MS ou MZ ZZ Hirondelle baryum sur mesure anormale oesophagramme Dysmotilité Reflux gastro-oesophagien Résultat positif au test d’anticorps antinucléairesb Facteur rhumatoïde élevéc Au moins connu mutation de la fibrose kystique détectée en analyse génétique pour ≥ mutationsb Comprend les patients avec titre ANA & gt ;: à: et les patients avec un titre> facteur élevé de rhumatoïde est défini comme & gt; IU / mLView Large

Traitement

Soixante-sept pour cent des patients ayant reçu des données de suivi ont reçu un macrolide, et% ont reçu un macrolide et intraveineux L’amikacine avec ou sans un autre antibiotique Les antibiotiques IV intraveineux les plus fréquemment utilisés étaient l’amikacine%, l’imipénème% et la céfoxitine%. Les patients recevaient une moyenne de médicaments au cours du traitement et une moyenne ± ET de ± mois antibiotiques, avec une médiane de mois. de mois antibiotiques IV Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les mois antibiotiques totaux ou mois d’antibiotiques IV entre les groupes médicaux et chirurgicaux données non montrées Le pourcentage de patients qui ont reçu un médicament donné auquel leur isolat était sensible, intermédiaire ou résistant être vu dans le tableau supplémentaire Trente-deux patients ont reçu au moins la drogue à laquelle leur isolat e était résistant La majorité des patients ayant reçu de l’azithromycine, de la clarithromycine et de l’amikacine IV étaient sensibles à ces agents%,% et% respectivement. La majorité des patients ayant reçu la céfoxitine et l’imipénème avaient une sensibilité intermédiaire% et%, respectivement

Tableau Traitement antibiotique utilisé et durée d’utilisation Médicament Pourcentage de patients ayant reçu un antibiotique pendant au moins mois Médiane de mois d’utilisation d’antibiotiques Azithromycine Amikacine intraveineuse Imipénème Clarithromycine Ciprofloxacine Céfoxitine Amikacine inhalée Moxifloxacine Clofazimine Minocycline Bactrim Lévofloxacine Linezolid Tigécycline Gatifloxacine Doxycycline Méropénem Médicament Pourcentage de patients qui Azithromycine Amictine intraveineuse Imipénème Clarithromycine Ciprofloxacine Céfoxitine Amoxacine inhalée Moxifloxacine Clofazimine Minocycline Bactrim Lévofloxacine Linezolid Tigécycline Gatifloxacine Doxycycline Meropenem View LargeAu moins médicament a été arrêté en raison d’effets indésirables ou de toxicité chez% des patients Cefoxitin et l’amikacine était le plus susceptibles de causer des effets indésirables Vingt pour cent des patients recevant l’amikacine en doses hebdomadaires ont développé des effets indésirables, notamment des acouphènes, une perte auditive, un dysfonctionnement vestibulaire ou une dysfonction rénale. L’éruption cutanée était l’effet indésirable le plus courant de la céfoxitine.

Chirurgie

Vingt-quatre patients ont subi des interventions chirurgicales distinctes Trois patients ont eu des procédures chirurgicales, et le patient a eu des procédures chirurgicales Au total, lobectomies, pneumonectomies, segmentectomies et résection cunéiforme ont été pratiquées La lobectomie moyenne moyenne était la procédure la plus courante, réalisée chez les patients. % de bronchiectasie localisée,% de maladie cavitaire, et hémoptysie% La chirurgie n’a pas été offerte à beaucoup de patients en raison de la maladie étendue; Les complications post-opératoires ont été rapportées chez les patients% Complications incluses patient hémorragique postopératoire, fistule broncho-pleurale, épaule gelée, infection de la plaie, lésion du plexus brachial, et insuffisance respiratoire et / ou mort

Résultats

Microbiologie

La fréquence des prélèvements d’expectorations variait considérablement, car il n’y avait pas d’intervalle de collecte standardisé. Il est donc difficile de calculer un délai significatif pour la conversion en culture. Vingt pour cent des patients restaient positifs à la culture et les patients avaient des cultures d’expectoration négatives. % avaient une culture de crachats convertie en négatif mais une rechute expérimentée et% avaient des cultures converties en négatives et n’ont pas connu de rechute Tableau Vingt-six pour cent de culture étaient négatives depuis au moins une année Il y avait significativement P & lt; plus de patients chirurgicaux dont la culture s’est convertie et sont restés négatifs pendant au moins une année, comparativement aux patients médicaux% vs%; P = Treize pour cent des patients étaient en culture négative et ne recevaient pas d’antibiotiques depuis au moins une année; la différence entre les groupes chirurgicaux et médicaux n’était pas statistiquement significative% vs%; P = Cinq patients chirurgicaux, médicaux étaient négatifs à la culture et ne recevaient pas d’antibiotiques pour & gt; ans et les deux patients médicaux pour & gt; années Parmi les patients qui n’avaient pas de cultures d’expectoration se convertir en négatif,% développé une résistance à au moins la drogue

Tableau Culture Conversion Résultats Culture Taux de conversion Total Non% Médical Non% Chirurgical Non% Pa Converti sans rechute Jamais converti ou rechuté Statut de conversion de culture Total Non% Médical Non% Chirurgical Non% Pa Converti sans rechute Jamais converti ou rechuté aDe χ test pour groupes médicaux vs chirurgicauxView Large

Décès

Dix-sept% des patients sont décédés au cours de la période d’étude: dans le groupe médical et dans le groupe chirurgical Il n’y avait pas de différence dans le pourcentage de décès entre les groupes médicaux et chirurgicaux% vs%; P = & gt;

DISCUSSION

asymptomatiques Notre étude met en évidence la fréquence des affections associées, telles que le RGO, l’infection à MAC et des anomalies génétiques spécifiques, prédisposant possiblement les patients à une maladie pulmonaire à M abscessus.Au huit pour cent des patients avaient des cultures d’expectoration converties en négatives et ne l’étaient pas sinusite. expérience de rechute pendant la période d’étude Les patients chirurgicaux étaient plus susceptibles d’être négatifs après au moins un an que les patients traités uniquement par un traitement médical, mais les deux groupes étaient également susceptibles d’être négatifs et de ne pas recevoir d’antibiotiques pendant au moins l’année. Ce sous-groupe de patients peut répondre cliniquement à un traitement antibiotique, mais le degré et la durée de la réponse sont variables et ils ont souvent des symptômes persistants et une maladie progressive. Griffith et al ont rapporté% de M abscès Les patients infectés, y compris les patients chirurgicaux, ont été guéris comme défini par le retour des symptômes respiratoires à la ligne de base et la réversion des expectorations à bacilloscopie acido-résistante et la négativité de la culture pendant au moins l’année Globalement, le nombre de patients dans notre étude avec une réponse prolongée était faible La réponse médiocre au traitement est probablement attribuable à un certain nombre de facteurs, y compris la présence de biofilms , l’absence de médicaments bactéricides, et la présence d’un nouveau gène erm trouvé dans l’abcès . dans cette étude ont reçu une polychimiothérapie périodique incluant un macrolide et un agent intraveineux amikacine, imipénem ou céfoxitine, souvent guidés par les résultats des tests de sensibilité aux médicaments in vitro. Des réponses microbiologiques similaires sans conversion et% avec conversion en culture ont été rapportées chez des patients infectés. avec M abcès traité avec un régime standardisé de -mois, y compris la clarithromycine, la ciprofloxacine, la doxycycline et des semaines d’amikacine et la céfoxitine ; En raison des options thérapeutiques limitées, l’amikacine inhalée a également été utilisée chez plusieurs patients dans le cadre d’un régime d’entretien ou chez des patients présentant une contre-indication relative à un risque de récidive de la clithromycine. Aminoglycoside par voie intraveineuse Une série de cas a signalé une utilisation sûre de l’amikacine inhalée chez des patients atteints de MAC pulmonaire, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer systématiquement l’innocuité et l’efficacité Les effets indésirables du traitement de l’abcès sont fréquents. Les lignes directrices de la American Thoracic Society indiquent que la meilleure chance pour la thérapie curative de la maladie pulmonaire à abcès M focale limitée est la résection chirurgicale du poumon impliqué, combinée avec la chimiothérapie multidrogue Des résultats microbiologiques et cliniques favorables ont été rapportés chez la majorité des patients sélectionnés pour la résection chirurgicale, mais sont souvent en et accompagné de taux de complications relativement élevés% -% Mitchell et al ont publié leur expérience de résection pulmonaire – chez des patients atteints de MNT, y compris chez des patients atteints de maladie pulmonaire M abscessus Les taux de mortalité et de morbidité opératoires dans l’ensemble du groupe NTM étaient% et%, respectivement Les patients de notre étude, un sous-groupe de cette cohorte chirurgicale plus grande, présentaient une morbidité opératoire de%. Notre étude soutient l’utilisation de la chirurgie comme adjuvant à la chimiothérapie chez les patients atteints de bronchiectasie sévère focale. Maladie cavitaire, dans le but de réduire la charge mycobactérienne et d’éliminer un réservoir d’infection La chirurgie doit être effectuée par une équipe expérimentée en conjonction avec une antibiothérapie périopératoire pour minimiser les complications chirurgicales. Il existe plusieurs limites à notre étude. la maladie pulmonaire dans notre cohorte d’étude était susceptible d’avoir été influencée par un biais de référence et, par conséquent, biaisée vers chr cas oniculaires avec une maladie relativement plus grave Les patients ont été suivis à des intervalles variables; La nature rétrospective de cette étude a limité la collecte de données, car les symptômes cliniques, les résultats radiologiques et les résultats microbiologiques n’ont pas été évalués de façon standardisée. Les schémas thérapeutiques n’étaient pas standardisés et allaient d’une double antibiothérapie de courte durée. à une antibiothérapie prolongée et à une chirurgie de résection Les patients chirurgicaux ont été soigneusement sélectionnés, par exemple, une maladie focale et un bon état clinique; Par conséquent, le bénéfice de la chirurgie peut être surestimé, comparé aux patients atteints de maladie diffuse et / ou de mauvais état clinique. Au cours de notre étude, une identification moléculaire étendue n’était pas disponible pour distinguer les abcès M des espèces étroitement apparentées Mycobacterium massiliense et Mycobacterium bolletii. varié sur la signification clinique de cette distinction

CONCLUSION

La plupart des patients répondent cliniquement et microbiologiquement à un traitement antibiotique et / ou chirurgical, mais la réponse est souvent temporaire. La résection chirurgicale, en plus des antibiotiques, peut offrir une réponse microbiologique prolongée. Une rémission prolongée et une guérison possible. Les études prospectives avec un suivi à long terme et de nouvelles options antibiotiques et thérapeutiques sont nécessaires pour améliorer les résultats chez ces patients. Conflits d’intérêts potentiels GH a été membre du conseil d’administration et a siégé au bureau des conférenciers pour Hill-Rom et a témoigné à titre d’expert pour Lamson, Dugan et Murray, LLP, et Hassard Bonning, LLP Tous les autres auteurs: no conflicts